Приложение 9

к Административному регламенту

Федеральной службы по экологическому,

технологическому и атомному надзору

по осуществлению государственной

функции по выдаче разрешений

на выбросы, сбросы загрязняющих

веществ в окружающую среду

Образец

                                 Заявление

            на переоформление разрешения на выбросы (разрешения

            на сбросы) загрязняющих веществ в окружающую среду

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│                 Фирменный бланк Заявителя (при наличии)                 │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Исх. от _______________ N _______   Руководителю уполномоченного

Вх. от ________________ N _______   территориального органа Ростехнадзора

Наименование юридического лица ____________________________________________

Юридический адрес: ________________________________________________________

Почтовый адрес: ___________________________________________________________

Телефон: __________________________________________________________________

Адрес электронной почты: __________________________________________________

Код учета: ИНН ____________________________________________________________

Ф.И.О. руководителя _______________________________________________________

Направляем   Вам   на   рассмотрение,   для  переоформления  разрешения  на

выбросы  (сбросы)  загрязняющих  веществ  в  окружающую  среду,  в  связи с

________ (указывается причина переоформления), следующие материалы:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                     (опись представляемых материалов)

                                              М.П. ________________________

                                                    (подпись руководителя)