Заявление на переоформление разрешения на использование радиочастот или радиочастотных каналов (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

Приложение N 15 к Порядку проведения экспертизы возможности использования заявленных радиоэлектронных средств и их электромагнитной совместимости с действующими и планируемыми для использования радиоэлектронными средствами, рассмотрения материалов и принятия решений о присвоении (назначении) радиочастот или радиочастотных каналов в пределах выделенных
полос радиочастот
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

В Федеральную службу по надзору в
сфере связи, информационных
технологий и массовых коммуникаций

Исходящий N
Дата заполнения заявления

ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ПЕРЕОФОРМЛЕНИЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ИСПОЛЬЗОВАНИЕ РАДИОЧАСТОТ
ИЛИ РАДИОЧАСТОТНЫХ КАНАЛОВ
(переоформление на новое юридическое лицо, являющееся
правопреемником, или на новое юридическое лицо, являющееся
новым обладателем права на использование радиочастот
или радиочастотных каналов, а также в случае переоформления
разрешения в связи с изменением сведений о юридическом лице,
указанных в пунктах 1, 2, 6 - 8 настоящего заявления)

1.
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
пример заполнения:
"федеральное государственное унитарное предприятие "Главный радиочастотный центр"
2.
Адрес места нахождения в соответствии с учредительными документами
пример заполнения:
"Дербеневская набережная, д. 7, стр. 15, Москва, 117997"
3.
Адрес для направления решения Роскомнадзора  1
пример заполнения:
"Дербеневская набережная, д. 7, стр. 15, Москва, 117997"
4.
Код города, номер телефона
пример заполнения:
"(495) 748-38-98"
5.
Код города, номер факса
пример заполнения:
"(499) 230-15-31"
6.
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) (для юридического лица)
пример заполнения:
"1027739334479"
7.
Дата присвоения ОГРН (для юридического лица)
пример заполнения:
"08.10.2002"
8.
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
пример заполнения:
"7706228218"
9.
Радиослужба
пример заполнения:
"сухопутная подвижная"
10.
Номер и дата решения ГКРЧ, срок действия решения ГКРЧ о выделении полосы радиочастот
пример заполнения:
"05-11-05-098 от 19.12.2007"
11.
Категория сети электросвязи (нужное отметить)
сеть связи общего пользования

выделенная сеть связи

технологическая сеть связи

12.
Номер и дата лицензии на осуществление деятельности в области оказания услуг связи
пример заполнения:
"42154 от 11.04.2007" или "лицензия отсутствует, услуги не предоставляются"
13.
Субъект Российской Федерации, на территории которого используется РЭС
пример заполнения:
"Москва, Московская область"
14.
Номер и дата переоформляемого разрешения на использование радиочастот или радиочастотных каналов
пример заполнения:
"06-016448 от 21.11.2006"
15.
Принадлежность территории к районам Крайнего Севера
да
V
нет

16.
Вещание обязательных общероссийских каналов (при наличии указать наименование канала)
ОРТ

Просим   переоформить   разрешение   на   использование   радиочастот   или
радиочастотных каналов с __________________________________________________
(наименование юридического лица, на которое было
оформлено разрешение)
на __________________________________________.
(наименование нового юридического лица)

Приложение:    1. Копия передаточного акта или разделительного баланса.
2. Нотариально заверенная копия  договора  уступки  прав  на
использование  радиочастот  или  радиочастотных  каналов  (в
случае переоформления разрешения нового обладателя права  на
использование радиочастот или радиочастотных каналов).
3. Нотариально    заверенная     копия    доверенности    от
юридического лица на право обращения  в  Федеральную  службу
по  надзору  в  сфере  связи,  информационных  технологий  и
массовых коммуникаций  по  вопросу  присвоения  (назначения)
радиочастот или радиочастотных каналов (в  случае  обращения
филиала   или   структурного    подразделения,    а    также
уполномоченного лица от имени юридического лица).

Руководитель  2          __________________       ____________________
(подпись)            (инициалы, фамилия)
М.П.


1 Проставляется наименование организации-получателя и его почтовый адрес.
2 В строке проставляется должность, подпись, инициалы и фамилия руководителя юридического лица и уполномоченного лица от имени юридического лица, а также оттиск печати юридического лица или филиала.



Источник - Решение ГКРЧ при Минкомсвязи России от 20.12.2011 № 11-13-02 (с изменениями и дополнениями на 2014 год)