Заявление застрахованного лица о направлении запроса в территориальный орган пенсионного фонда российской 2

Заявление застрахованного лица о направлении запроса в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о представлении сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях (образец заполнения)

________________________________________________________________________________



                                    _______________________________________

                                     (полное наименование организации

                                  _______________________________________

                                   (обособленного подразделения), Ф.И.О.

                                  _______________________________________

                                     индивидуального предпринимателя,

                                  _______________________________________

                                     физического лица либо наименование

                                  _______________________________________

                                   территориального органа страховщика,

                                  _______________________________________

                                   назначающего и выплачивающего пособие)

                                  от застрахованного лица

                                  _______________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество полностью)

                                  Паспортные данные: серия ______________

                                  номер ____________________, кем и когда

                                  выдан _________________________________

                                  Дата рождения: ________________________

                                  СНИЛС: ________________________________

                                  Адрес места жительства: _______________

                                  _______________________________________

                                  Контактный телефон: ____(____)_________

                               Заявление

  застрахованного лица о направлении запроса в территориальный орган

        Пенсионного фонда Российской Федерации о представлении

   сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях <*>

  В связи  с  невозможностью  получить  справку о сумме заработной платы,

иных  выплат  и  вознаграждений  для  начисления  и  выплаты  мне   пособия

___________________________________________________________________________

  (по временной нетрудоспособности, беременности и родам, ежемесячного

___________________________________________________________________________

                     пособия по уходу за ребенком)

от ________________________________________________________________________

      (полное наименование организации (обособленного подразделения),

___________________________________________________________________________

       Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)

___________________________________________________________________________

за   период   работы   (службы, иной деятельности) у этого страхователя,  в

течение  которой  я  подлежал  обязательному   социальному   страхованию на

случай   временной    нетрудоспособности   и   в   связи   с  материнством,

с ________ 20__ г. по ________ 20___ г.

  в   связи с  прекращением  деятельности  страхователем/по иным причинам

___________________________________________________________________________

                         (ненужное зачеркнуть)

___________________________________________________________________________

                        (указать иные причины)

прошу  в   соответствии  с  частью  7.2 статьи  13  Федерального  закона от

декабря  2006 г. N 255-ФЗ "Об обязательном  социальном  страховании  на

случай временной  нетрудоспособности  и  в  связи с материнством" направить

запрос  в  территориальный  орган  Пенсионного фонда Российской Федерации о

представлении сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях,

из которых должно быть исчислено пособие.

  Подтверждаю  свое согласие на обработку и использование территориальным

органом  Пенсионного  фонда Российской Федерации моих персональных данных о

заработной  плате,  иных  выплатах  и  вознаграждениях  для  подготовки  им

сведений   о   заработной   плате,   иных   выплатах  и  вознаграждениях  и

представления их __________________________________________________________

                            (полное наименование организации

___________________________________________________________________________

(обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя,

___________________________________________________________________________

физического лица либо наименование территориального органа страховщика,

___________________________________________________________________________

                назначающего и выплачивающего пособие)

Дата _____________ 20___ г.     Подпись застрахованного лица  _____________

--------------------------------

<*> Заполняется по каждому страхователю отдельно.