zayavlenie-o-predostavlenii-litsenzii-na-farmatsevticheskuyu-deyatelnost
Приложение
к Письму Росздравнадзора
от 27.07.2005 No. 01И-374/05
Регистрационный номер: __________________________ от ___________
(заполняется лицензирующим
органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица
или индивидуального предпринимателя)
_________ <*> О предоставлении лицензии на фармацевтическую
деятельность (первичное лицензирование)
_________ <*> На обособленное подразделение, лицензия
N ________________, предоставленная ______________________________
регистрационный (наименование лицензирующего
органа)
срок действия с ______ по _______________
________ <*> На снятие ограничений на вид деятельности по лицензии
N ________________, предоставленной ______________________________
регистрационный (наименование
лицензирующего органа)
срок действия с _____ по __________
Заявитель
┌───┬─────────────────────────────┬─────────────────────┬────────────────────┐
│ 1.│Организационно-правовая │ │ │
│ │форма и полное наименование │ │ │
│ │юридического лица; │ │ │
│ │ФИО, паспортные данные │ │ │
│ │индивидуального │ │ │
│ │предпринимателя │ │ │
├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│ 2.│Сокращенное наименование <*> │ │ │
├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│ 3.│Фирменное наименование <*> │ │ │
├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│ 4.│Место нахождения юридического│ │ │
│ │лица; │ │ │
│ │Место жительства │ │ │
│ │индивидуального │ │ │
│ │предпринимателя │ │ │
│ │(с указанием почтового │ │ │
│ │индекса) │ │ │
├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│ 5.│Почтовый адрес лицензиата/ │ │ │
│ │соискателя лицензии (с │ │ │
│ │указанием почтового индекса) │ │ │
├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│ 6.│Вид обособленного объекта │Адреса мест │Виды работ, │
│ │ │осуществления │осуществляемые на │
│ │ │деятельности (с │объекте │
│ │ │указанием почтового │ │
│ │ │индекса) │ │
│ ├─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│ │_______ <*> Аптека │ │______ <*> розничная│
│ │ │ │торговля │
│ │ │ │лекарственными │
│ │ │ │средствами с правом │
│ │ │ │работы с │
│ │ │ │сильнодействующими и│
│ │ │ │ядовитыми веществами│
│ │ │ │списков ПККН │
│ │ │ │______ <*> розничная│
│ │ │ │торговля │
│ │ │ │лекарственными │
│ │ │ │средствами без права│
│ │ │ │работы с │
│ │ │ │сильнодействующими и│
│ │ │ │ядовитыми веществами│
│ │ │ │списков ПККН │
│ │ │ │______ <*> с правом │
│ │ │ │изготовления │
│ │ │ │лекарственных │
│ │ │ │средств │
│ ├─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│ │______ <*> Аптечный пункт │ │______ <*> розничная│
│ │ │ │торговля │
│ │ │ │лекарственными │
│ │ │ │средствами с правом │
│ │ │ │изготовления │
│ │ │ │лекарственных │
│ │ │ │средств │
│ │ │ │______ <*> розничная│
│ │ │ │торговля │
│ │ │ │лекарственными │
│ │ │ │средствами без права│
│ │ │ │изготовления │
│ │ │ │лекарственных │
│ │ │ │средств │
│ ├─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│ │______ <*> Аптека ЛПУ │ │______ <*> с правом │
│ │ │ │изготовления │
│ │ │ │лекарственных │
│ │ │ │средств, │
│ │ │ │с правом работы с │
│ │ │ │сильнодействующими и│
│ │ │ │ядовитыми веществами│
│ │ │ │списков ПККН │
│ │ │ │______ <*> с правом │
│ │ │ │изготовления │
│ │ │ │лекарственных │
│ │ │ │средств, без права │
│ │ │ │работы с │
│ │ │ │сильнодействующими и│
│ │ │ │ядовитыми веществами│
│ │ │ │списков ПККН │
│ │ │ │______ <*> без права│
│ │ │ │изготовления │
│ │ │ │лекарственных │
│ │ │ │средств, с правом │
│ │ │ │работы с │
│ │ │ │сильнодействующими и│
│ │ │ │ядовитыми веществами│
│ │ │ │списков ПККН │
│ │ │ │______ <*> без права│
│ │ │ │изготовления │
│ │ │ │лекарственных │
│ │ │ │средств, без права │
│ │ │ │работы с │
│ │ │ │сильнодействующими и│
│ │ │ │ядовитыми веществами│
│ │ │ │списков ПККН │
│ ├─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│ │______ <*> Аптечный киоск │ │______ <*> розничная│
│ │______ <*> Аптечный магазин │ │торговля │
│ │______ <*> Аптечный склад │ │лекарственными │
│ │ │ │средствами │
│ │ │ │______ <*> оптовая │
│ │ │ │торговля │
│ │ │ │лекарственными │
│ │ │ │средствами с правом │
│ │ │ │работы с │
│ │ │ │сильнодействующими и│
│ │ │ │ядовитыми веществами│
│ │ │ │списков ПККН │
│ │ │ │______ <*> оптовая │
│ │ │ │торговля │
│ │ │ │лекарственными │
│ │ │ │средствами без права│
│ │ │ │работы с │
│ │ │ │сильнодействующими и│
│ │ │ │ядовитыми веществами│
│ │ │ │списков ПККН │
├───┼─────────────────────────────┴──────────┬──────────┴────────────────────┤
│ 7.│ОГРН │ │
├───┼────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ 8.│Данные документа, подтверждающего факт │Выдан _________________________│
│ │внесения сведений о юридическом лице или│ (орган, │
│ │индивидуальном предпринимателе в Единый │ выдавший документ) │
│ │государственный реестр │Дата выдачи ___________________│
│ │ │Бланк: серия ____ N ___________│
├───┼────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ 9.│ИНН │ │
├───┼────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│10.│Наименование, код подразделения, адрес │Код подразделения _____________│
│ │налоговой инспекции (с указанием │Адрес налоговой инспекции _____│
│ │почтового индекса) │_______________________________│
├───┼────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│11.│Данные документа о постановке │Выдан _________________________│
│ │соискателя лицензии на учет в налоговом │ (орган, │
│ │органе │ выдавший документ) │
│ │ │Дата выдачи ___________________│
│ │ │Бланк: серия ____ N ___________│
├───┼────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│12.│Контактный телефон, факс │ │
├───┼────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│13.│Адрес электронной почты │ │
└───┴────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘
--------------------------------
<*> Нужное указать.
в лице __________________________________________________________,
ФИО, должность руководителя юридического лица
или индивидуального предпринимателя
действующего на основании _______________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на осуществление фармацевтической
деятельности, на право работы на обособленном подразделении, на
снятие ограничений на вид деятельности (нужное подчеркнуть).
Достоверность представленных документов подтверждаю. Обязуюсь
в случае преобразования, изменения наименования или адреса
(адресов) места осуществления лицензируемого вида деятельности не
позднее чем через 15 дней подать заявление о переоформлении
лицензии.
"__" ________ 200_ г. Руководитель
организации-заявителя _________________
ФИО, подпись
М.П.
Отметка Федеральной службы Российской Федерации по контролю за
оборотом наркотиков о соблюдении требований по технической
укрепленности и оснащению средствами охранной сигнализации
объектов и помещений, используемых для осуществления
фармацевтической деятельности с правом работы с сильнодействующими
и ядовитыми веществами списков ПККН