zayavlenie-o-predostavlenii-litsenzii-na-osushchestvlenie-deyatelnosti
Приложение N 1
к Приказу
Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохранения
и социального развития
от 22.10.2007 N 3311-Пр/07
Регистрационный номер: ______________________________ от _________
(заполняется лицензирующим
органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО
НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
┌─┐ О предоставлении лицензии на осуществление деятельности
│ │ по производству медицинской техники
└─┘
┌─┐ Об оформлении приложения к лицензии на осуществление
│ │ деятельности по производству медицинской техники N ______,
└─┘ предоставленной __________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок действия с _________ по ___________
┌───┬─────────────────────────────────────┬──────────────────────┐
│ 1.│Организационно-правовая форма и │ │
│ │полное наименование юридического │ │
│ │лица/Фамилия, имя, отчество (в │ │
│ │случае, если имеется), данные │ │
│ │документа, удостоверяющего личность │ │
│ │индивидуального предпринимателя │ │
├───┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────┤
│ 2.│Сокращенное наименование <*> │ │
│ │(если имеется) │ │
├───┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────┤
│ 3.│Фирменное наименование <*> │ │
├───┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────┤
│ 4.│Место нахождения юридического лица; │ │
│ │Место жительства индивидуального │ │
│ │предпринимателя │ │
│ │(с указанием почтового индекса) │ │
├───┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────┤
│ 5.│Почтовый адрес лицензиата/соискателя │ │
│ │лицензии │ │
│ │(с указанием почтового индекса) │ │
├───┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────┤
│ 6.│Адреса мест осуществления │1. │
│ │деятельности │2. │
│ │(с указанием почтового индекса) │ │
├───┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────┤
│ 7.│Основной государственный │ │
│ │регистрационный номер записи о │ │
│ │государственной регистрации (для │ │
│ │индивидуального предпринимателя), │ │
│ │Государственный регистрационный номер│ │
│ │(для юридического лица) │ │
├───┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────┤
│ 8.│Данные документа, подтверждающего │Выдан │
│ │факт внесения сведений о юридическом │______________________│
│ │лице в Единый государственный реестр │ орган, выдавший │
│ │юридических лиц или индивидуальном │ документ │
│ │предпринимателе в Единый │Дата выдачи __________│
│ │государственный реестр индивидуальных│Бланк:серия ____ N ___│
│ │предпринимателей │ │
├───┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────┤
│ 9.│Идентификационный номер │ │
│ │налогоплательщика │ │
├───┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────┤
│10.│Наименование, код подразделения, │Код подразделения │
│ │адрес налоговой инспекции │______________________│
│ │(с указанием почтового индекса) │Адрес налоговой │
│ │ │инспекции │
│ │ │______________________│
│ │ │______________________│
├───┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────┤
│11.│Данные документа о постановке │Выдан ________________│
│ │соискателя лицензии (лицензиата) на │______________________│
│ │учет в налоговом органе │ орган, выдавший │
│ │ │ документ │
│ │ │Дата выдачи __________│
│ │ │Бланк: серия ___ N ___│
├───┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────┤
│12.│Контактный телефон, факс соискателя │ │
│ │лицензии/лицензиата │ │
├───┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────┤
│13.│Адрес электронной почты │ │
│ │(если имеется) │ │
└───┴─────────────────────────────────────┴──────────────────────┘
--------------------------------
<*> Нужное указать.
в лице __________________________________________________________,
Фамилия, имя, отчество, должность руководителя
юридического лица или индивидуального предпринимателя
действующего на основании _______________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на осуществление деятельности по
производству медицинской техники/оформить приложение к лицензии на
осуществление деятельности по производству медицинской техники
(нужное подчеркнуть).
Достоверность представленных документов подтверждаю.
Руководитель организации-заявителя _______________________________
ФИО, подпись
"__" _________ 200_ г. М.П.
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что _____________________, представитель
ФИО
соискателя лицензии (лицензиата) _________________________________
наименование соискателя лицензии
(лицензиата)
представил, а лицензирующий орган ________________________________
наименование лицензирующего
органа
принял от соискателя лицензии (лицензиата) "__" __________ 200_ г.
за N __________________ нижеследующие документы для предоставления
лицензии (приложения к лицензии, переоформления) на
осуществление деятельности по производству медицинской техники
N
п/п
|
Наименование документа
|
Кол-во
листов
|
Дополнительно
представлено
|
1.
|
Заявление о предоставлении лицензии
(приложения к лицензии)
|
|
|
2.
|
<*> Копии учредительных документов
|
|
|
3.
|
Документ, подтверждающий уплату
государственной пошлины за рассмотрение
лицензирующим органом заявления о
предоставлении лицензии (переоформление
документа, подтверждающего наличие
лицензии)
|
|
|
4.
|
<*> Копии документов, подтверждающих
право собственности или иное законное
основание использования помещений для
осуществления лицензируемой
деятельности
|
|
|
5.
|
<*> Копии документов, подтверждающих
право собственности или иное законное
основание использования оборудования
для осуществления лицензируемой
деятельности
|
|
|
6.
|
<*> Копии документов, свидетельствующих
о поверке и (или) калибровке средств
измерений
|
|
|
7.
|
<*> Копии патентов Российской Федерации
или лицензионных договоров, разрешающих
производство и продажу патентованной
медицинской техники
|
|
|
8.
|
<*> Копии документов, подтверждающих
регистрацию медицинской техники,
которую соискатель лицензии готов
производить
|
|
|
9.
|
<*> Копии документов о высшем или
среднем профессиональном (техническом)
образовании, о стаже работы по
соответствующей специальности не менее
3 лет и повышении квалификации
специалистов, ответственных за
производство и качество медицинской
техники не реже одного раза в 5 лет
|
|
|
10.
|
Доверенность на лицо, представляющее
документы на лицензирование
|
|
|
--------------------------------
<*> С представлением оригиналов в случае, если верность копий
не засвидетельствована в нотариальном порядке.
Документы сдал: _____________ Документы принял: ________________
_____________________________ __________________________________
ФИО, должность, подпись ФИО, должность, подпись
М.П.