zayavlenie-o-predostavlenii-kopii-dokumenta
Приложение N 8
к Приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития
от 22.10.2007 N 3310-Пр/07
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО НАДЗОРУ
В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
исх. N _____________
от "__" _______ 200_ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
о предоставлении дубликата/копии документа,
подтверждающего наличие лицензии на осуществление
деятельности по техническому обслуживанию медицинской
техники (за исключением случая, если указанная
деятельность осуществляется для обеспечения
собственных нужд юридического лица или
индивидуального предпринимателя)
1.
|
Организационно-правовая форма и полное
наименование юридического лица/Фамилия, имя,
отчество (в случае, если имеется), данные
документа, удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя
|
|
2.
|
Место нахождения юридического лица;
Место жительства индивидуального
предпринимателя
(с указанием почтового индекса)
|
|
3.
|
Основной государственный регистрационный номер
записи о государственной регистрации
(для индивидуального предпринимателя),
Государственный регистрационный номер
(для юридического лица)
|
|
4.
|
Идентификационный номер налогоплательщика
|
|
5.
|
Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии
(с указанием почтового индекса)
|
|
6.
|
Адреса мест осуществления деятельности
(с указанием почтового индекса)
|
|
7.
|
Контактный телефон, факс
|
|
в лице __________________________________________________________,
Фамилия, имя, отчество, должность руководителя
юридического лица или индивидуального предпринимателя
действующего на основании _______________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить дубликат документа, подтверждающего
наличие лицензии/копию документа, подтверждающего наличие лицензии
на техническое обслуживание медицинской техники (за исключением
случая, если указанная деятельность осуществляется для
обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального
предпринимателя).
------------------------------------------------------------------
* Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ,
подтверждающий оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи
9 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности".
Руководитель организации-заявителя _______________________________
ФИО, должность, подпись
"__" ________ 200_ г. М.П.