zayavlenie-o-prodlenii-v-poryadke-pereoformleniya-dokumenta
Приложение N 9
к Приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития
от 22.10.2007 N 3311-Пр/07
(введено Приказом Росздравнадзора
от 30.06.2008 N 5001-Пр/08)
Регистрационный номер: __________________________ от _________
(заполняется лицензирующим
органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
О продлении в порядке переоформления документа,
подтверждающего наличие лицензии, на осуществление
деятельности по производству медицинской техники
регистрационный N ____, выданного ________________________
(наименование
лицензирующего органа)
на срок с ________________ по ___________________
в связи с окончанием срока действия лицензии
┌───┬──────────────────────┬─────────────────┬───────────────────┐
│ │ Сведения о заявителе │ Сведения о │ Сведения об │
│ │ │ лицензиате │ организации- │
│ │ │ │ заявителе, │
│ │ │ │ подтверждающие │
│ │ │ │ произошедшие │
│ │ │ │ изменения │
├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │
├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│ 1.│Организационно- │ │ │
│ │правовая форма и │ │ │
│ │полное наименование │ │ │
│ │юридического │ │ │
│ │лица/Фамилия, имя, │ │ │
│ │отчество (в случае, │ │ │
│ │если имеется), данные │ │ │
│ │документа, │ │ │
│ │удостоверяющего │ │ │
│ │личность │ │ │
│ │индивидуального │ │ │
│ │предпринимателя │ │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│ 2.│Сокращенное │ │ │
│ │наименование <*> │ │ │
│ │(если имеется) │ │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│ 3.│Фирменное наименование│ │ │
│ │<*> │ │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│ 4.│Место нахождения │ │ │
│ │юридического лица; │ │ │
│ │Место жительства │ │ │
│ │индивидуального │ │ │
│ │предпринимателя │ │ │
│ │(с указанием почтового│ │ │
│ │индекса) │ │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│ 5.│Почтовый адрес │ │ │
│ │лицензиата │ │ │
│ │(с указанием почтового│ │ │
│ │индекса) │ │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│ 6.│Адреса мест │1. Адрес: │1. Адрес: _________│
│ │осуществления │_________________│2. Адрес: _________│
│ │лицензируемого вида │2. Адрес: │Основание │
│ │деятельности │_________________│изменения: │
│ │(с указанием │ │___________________│
│ │почтового индекса) │ │ │
│ │(с указанием оснований│ │ │
│ │изменения адресов мест│ │ │
│ │осуществления │ │ │
│ │деятельности). ├───┬───────┬─────┴──────┬────────────┤
│ │Перечень медицинской │ N │Наиме- │ Сведения о │Обозначение │
│ │техники, на │п/п│нование│регистрации │нормативного│
│ │производство которой │ │изделия│и разрешении│ документа │
│ │выдана лицензия, с │ │ │к применению│ │
│ │указанием сведений о │ │ │ изделия в │ │
│ │регистрации и │ │ │медицинской │ │
│ │разрешении к │ │ │ практике │ │
│ │применению изделий в ├───┼───────┼────────────┼────────────┤
│ │медицинской практике, │1. │ │ │ │
│ │обозначений │2. │ │ │ │
│ │нормативных │3. │ │ │ │
│ │документов. │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────┼───┴───────┴─────┬──────┴────────────┤
│ 7.│Почтовый адрес │ │ │
│ │лицензиата/соискателя │ │ │
│ │лицензии │ │ │
│ │(с указанием │ │ │
│ │почтового индекса) │ │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│ 8.│Основной │ │ │
│ │государственный │ │ │
│ │регистрационный номер │ │ │
│ │записи о │ │ │
│ │государственной │ │ │
│ │регистрации │ │ │
│ │(для индивидуального │ │ │
│ │предпринимателя), │ │ │
│ │Государственный │ │ │
│ │регистрационный номер │ │ │
│ │(для юридического │ │ │
│ │лица) │ │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│ 9.│Данные документа, │Выдан ___________│Выдан _____________│
│ │подтверждающего факт │_________________│___________________│
│ │внесения сведений о │(орган, выдавший │ (орган, выдавший │
│ │юридическом лице в │ документ) │ документ) │
│ │Единый государственный│Дата выдачи │Дата выдачи │
│ │реестр юридических лиц│_________________│___________________│
│ │или индивидуальном │Бланк: │Бланк: │
│ │предпринимателе в │серия ___________│серия _____________│
│ │Единый государственный│N _______________│N _________________│
│ │реестр индивидуальных │ │ │
│ │предпринимателей │ │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│10.│Идентификационный │ │ │
│ │номер │ │ │
│ │налогоплательщика │ │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│11.│Наименование, код │Код подразделения│Код подразделения │
│ │подразделения, адрес │_________________│___________________│
│ │налоговой инспекции │Адрес налоговой │Адрес налоговой │
│ │(с указанием почтового│инспекции │инспекции │
│ │индекса) │_________________│___________________│
│ │ │_________________│___________________│
├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│12.│Данные документа о │Выдан ___________│Выдан _____________│
│ │постановке лицензиата │_________________│___________________│
│ │на учет в налоговом │(орган, выдавший │ (орган, выдавший │
│ │органе │ документ) │ документ) │
│ │ │Дата выдачи │Дата выдачи │
│ │ │_________________│___________________│
│ │ │Бланк: │Бланк: │
│ │ │серия ___________│серия _____________│
│ │ │N _______________│N _________________│
├───┼──────────────────────┼─────────────────┴───────────────────┤
│13.│Данные документа, │Выдан _______________________________│
│ │подтверждающего факт │ (орган, выдавший документ) │
│ │внесения изменений в │Дата выдачи _________________________│
│ │сведения о юридическом│Бланк: серия __________ N ___________│
│ │лице в Единый │ │
│ │государственный реестр│ │
│ │юридических лиц или │ │
│ │индивидуальном │ │
│ │предпринимателе в │ │
│ │Единый государственный│ │
│ │реестр индивидуальных │ │
│ │предпринимателей │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│14.│Контактный телефон, │ │
│ │факс лицензиата │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│15.│Адрес электронной │ │
│ │почты │ │
│ │(если имеется) │ │
└───┴──────────────────────┴─────────────────────────────────────┘
--------------------------------
<*> Нужное указать.
в лице __________________________________________________________,
ФИО, должность руководителя юридического лица или
индивидуального предпринимателя
действующего на основании _______________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит продлить документ, подтверждающий наличие лицензии
на осуществление деятельности по производству медицинской техники.
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о
принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере
100 рублей) за рассмотрение заявления о продлении в порядке
переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии на
осуществление деятельности по производству медицинской техники,
прилагаю.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"__" _______ 200_ г. Руководитель
организации-заявителя __________________
ФИО, должность,
подпись
М.П.