Заявление (для юридического лица) о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на деятельность, связанную с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. № 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"
Приложение 2 к Приказу руководителя Департамента здравоохранения города Москвы от 25 декабря 2007 г. N 552
Регистрационный номер ___________________________ от ______________________
(заполняется
лицензирующим органом)
В ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ГОРОДА МОСКВЫ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица)
о переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии на деятельность, связанную с оборотом психотропных
веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным
законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических
средствах и психотропных веществах"
___ 1 разработка ___ 1 хранение ___ 1 распределение
___ 1 производство ___ 1 перевозка ___ 1 приобретение
___ 1 изготовление ___ 1 отпуск ___ 1 использование
___ 1 переработка ___ 1 реализация ___ 1 уничтожение
Регистрационный N ______________________________________________, выданного
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с ______________ по ______________
в связи с:
_____________ 1 реорганизацией юридического лица в форме преобразования
_____________ 1 изменением наименования юридического лица
_____________ 1 изменением места нахождения юридического лица
_____________ 1 изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности юридическим лицом
_____________ 1 реорганизацией юридических лиц в форме слияния
Заявитель
----------------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦Сведения о заявителе ¦Сведения о лицензиате ¦Сведения о правопреемнике¦
+---+------------------------------+-------------------------+-------------------------+
¦1 ¦Организационно-правовая ¦ ¦ ¦
¦ ¦форма и полное наименование ¦ ¦ ¦
¦ ¦юридического лица ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------+-------------------------+-------------------------+
¦2 ¦Сокращенное наименование 1 ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------+-------------------------+-------------------------+
¦3 ¦Фирменное наименование 1 ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------+-------------------------+-------------------------+
¦4 ¦Место нахождения юридического ¦ ¦ ¦
¦ ¦лица (с указанием почтового ¦ ¦ ¦
¦ ¦индекса) ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------+-------------------------+-------------------------+
¦5 ¦Адреса мест осуществления ¦1. Адрес: _____________ ¦1. Адрес: _____________ ¦
¦ ¦лицензируемого вида ¦_______________________ ¦_______________________ ¦
¦ ¦деятельности ¦Основание использования: ¦Основание использования: ¦
¦ ¦ ¦_______________________ ¦_______________________ ¦
¦ ¦ ¦2. Вид обособленного ¦Основание изменения: ¦
¦ ¦ ¦объекта: ¦_______________________ ¦
¦ ¦ ¦_______________________ ¦2. Вид обособленного ¦
¦ ¦ ¦ ¦объекта: ¦
¦ ¦ ¦ ¦_______________________ ¦
+---+------------------------------+-------------------------+-------------------------+
¦6 ¦Почтовый адрес юридического ¦ ¦ ¦
¦ ¦лица (с указанием почтового ¦ ¦ ¦
¦ ¦индекса) ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------+-------------------------+-------------------------+
¦7 ¦Основной государственный ¦ ¦ ¦
¦ ¦регистрационный номер записи ¦ ¦ ¦
¦ ¦о государственной регистрации ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------+-------------------------+-------------------------+
¦8 ¦Данные документа, ¦Выдан _________________ ¦Выдан _________________ ¦
¦ ¦подтверждающего факт внесения ¦_______________________ ¦_______________________ ¦
¦ ¦сведений о юридическом лице в ¦ (орган, выдавший ¦ (орган, выдавший ¦
¦ ¦Единый государственный реестр ¦ документ) ¦ документ) ¦
¦ ¦юридических лиц ¦Дата выдачи ___________ ¦Дата выдачи ___________ ¦
¦ ¦ ¦Бланк: серия __________ ¦Бланк: серия __________ ¦
¦ ¦ ¦N _____________________ ¦N _____________________ ¦
+---+------------------------------+-------------------------+-------------------------+
¦9 ¦Идентификационный номер ¦ ¦ ¦
¦ ¦налогоплательщика ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------+-------------------------+-------------------------+
¦10 ¦Наименование, код ¦_______________________ ¦_______________________ ¦
¦ ¦подразделения, адрес налоговой¦Код подразделения _____ ¦Код подразделения _____ ¦
¦ ¦инспекции (с указанием ¦_______________________ ¦_______________________ ¦
¦ ¦почтового индекса) ¦Адрес налоговой ¦Адрес налоговой ¦
¦ ¦ ¦инспекции _____________ ¦инспекции _____________ ¦
¦ ¦ ¦_______________________ ¦_______________________ ¦
+---+------------------------------+-------------------------+-------------------------+
¦11 ¦Данные документа о постановке ¦Выдан _________________ ¦Выдан _________________ ¦
¦ ¦юридического лица на учет в ¦_______________________ ¦_______________________ ¦
¦ ¦налоговом органе ¦ (орган, выдавший ¦ (орган, выдавший ¦
¦ ¦ ¦ документ) ¦ документ) ¦
¦ ¦ ¦Дата выдачи ___________ ¦Дата выдачи ___________ ¦
¦ ¦ ¦Бланк: серия __________ ¦Бланк: серия __________ ¦
¦ ¦ ¦N _____________________ ¦N _____________________ ¦
+---+------------------------------+-------------------------+-------------------------+
¦12 ¦Государственный ¦ ¦ ¦
¦ ¦регистрационный номер ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------+-------------------------+-------------------------+
¦13 ¦Данные документа, ¦Выдан _______________________________________ ¦
¦ ¦подтверждающего внесение ¦ (орган, выдавший документ) ¦
¦ ¦изменений в сведения о ¦Дата выдачи _________________________________ ¦
¦ ¦юридическом лице, содержащиеся¦Бланк: серия _____________ N ________________ ¦
¦ ¦в Едином государственном ¦ ¦
¦ ¦реестре юридических лиц ¦ ¦
+---+------------------------------+---------------------------------------------------+
¦14 ¦Контактный телефон, факс ¦ ¦
+---+------------------------------+---------------------------------------------------+
¦15 ¦Адрес электронной почты ¦ ¦
¦ ¦(при наличии) ¦ ¦
----+------------------------------+----------------------------------------------------
1 Нужное указать.
в лице ___________________________________________________________________,
Ф.И.О., должность руководителя юридического лица
действующего на основании ________________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на
осуществление деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ,
внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом от 8 января
1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах".
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к
исполнению платежа (государственной пошлины в размере 100 рублей) за
рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"___" _______ 200__ г. Руководитель организации-заявителя _________________
Ф.И.О., подпись
М.П.
Источник - Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 25.12.2007 № 552