zayavlenie-o-predostavlenii-vypiski-iz-reestra-litsenziy
Приложение N 7
к Приказу
Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохранения
и социального развития
от 22.10.2007 N 3311-Пр/07
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО
НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
исх. N _____________
от "__" _______ 200_ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
о предоставлении выписки из реестра лицензий
на осуществление деятельности по производству
медицинской техники
1.
|
Организационно-правовая форма и полное
наименование юридического лица/
Фамилия, имя, отчество
(в случае, если имеется)
индивидуального предпринимателя
|
|
2.
|
Место нахождения юридического лица;
Место жительства индивидуального
предпринимателя
(с указанием почтового индекса)
|
|
3.
|
Почтовый адрес лицензиата/соискателя
лицензии (с указанием почтового
индекса)
|
|
4.
|
Адреса мест осуществления деятельности,
телефон (с указанием почтового индекса)
|
|
5.
|
Контактный телефон, факс
|
|
в лице __________________________________________________________,
Фамилия, имя, отчество, должность руководителя
юридического лица или индивидуального предпринимателя
действующего на основании _______________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить выписку из реестра лицензий на
осуществление деятельности по производству медицинской техники.
------------------------------------------------------------------
* Заявитель прилагает к заявлению платежный документ,
подтверждающий оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи
14 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности".
Руководитель организации-заявителя _______________________________
ФИО, должность, подпись
"__" ________ 200_ г. М.П.