Образец заявления на подготовку и выдачу удостоверения подвергшегося радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на семипалатинском полигоне и получившего суммарную эффективную дозу облучения свыше 5 сзв

Приложение к Регламенту подготовки Департаментом социальной защиты населения города Москвы и управлениями социальной защиты населения районов города Москвы удостоверения подвергшегося радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне и получившего суммарную эффективную дозу облучения свыше 5 сЗв

ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ НА ПОДГОТОВКУ И ВЫДАЧУ УДОСТОВЕРЕНИЯ ПОДВЕРГШЕГОСЯ РАДИАЦИОННОМУ ВОЗДЕЙСТВИЮ ВСЛЕДСТВИЕ ЯДЕРНЫХ ИСПЫТАНИЙ НА СЕМИПАЛАТИНСКОМ ПОЛИГОНЕ И ПОЛУЧИВШЕГО СУММАРНУЮ ЭФФЕКТИВНУЮ ДОЗУ ОБЛУЧЕНИЯ СВЫШЕ 5 сЗв
Начальнику Управления социальной
защиты населения района ________
__________________ города Москвы
от _____________________________
(фамилия)
_______________________________,
(имя, отчество)
проживающего по адресу:
________________________________
________________________________
Вид документа, удостоверяющего
личность, ______________________
серия _____ N __________________
выдан __________________________
(кем, когда)

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас выдать мне удостоверение подвергшегося радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне и получившего суммарную эффективную дозу облучения свыше 5 сЗв на основании следующих документов:
1. __________________________________________________________________
2. __________________________________________________________________
3. __________________________________________________________________
4. __________________________________________________________________
Я даю свое бессрочное (до моего особого распоряжения) согласие на обработку в установленном порядке Управлением социальной защиты населения района ________________________ города Москвы моих персональных данных в целях подготовки и выдачи мне удостоверения подвергшегося радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне и получившего суммарную эффективную дозу облучения свыше 5 сЗв.

"___" _____________ 200__ г.            Подпись ______________



Источник - Постановление Правительства Москвы от 10.04.2007 № 243-ПП (с изменениями и дополнениями на 2011 год)