Реестр счета медицинской организации на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта российской федерации, на территории которого выдан страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования

или поделиться

Реестр счета медицинской организации на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта российской федерации, на территории которого выдан страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования
<Скачать бесплатно или редактировать онлайн!>
Изображение документа
Категории
28Страховой полис 42Реестр страхования 69Полис 219ФОМС 1073Реестр 2548Медицина 2880Страхование 3526Счет

reestr-scheta-meditsinskoy-organizatsii-na-oplatu-meditsinskoy-pomoshchi

Приложение N 12

к Методическим указаниям ФОМС

от _________ N ____

РЕЕСТР СЧЕТА N ______ от ___________________

________________________________________________

(наименование медицинской организации и код ОГРН

в соответствии с ЕГРЮЛ)

за период с _______________ по __________________

на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным

лицам за пределами субъекта Российской Федерации,

на территории которого выдан страховой

медицинский полис обязательного

медицинского страхования

N пози- ции реес- тра	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Пол	Дата рож- дения	Место рож- дения	Данные документа, удостове- ряющего личность	СНИЛС (при наличии)	N полиса обяза- тельного медицин- ского страхова- ния	Вид оказанной медицин- ской помощи (код)	Диагноз в соот- ветст- вии с МКБ-10	Дата начала лечения	Дата оконча- ния ле- чения	Объемы оказанной медицинс- кой помо- щи	Профиль оказанной медицинс- кой помощи (код)	Специальность медицинского работника, оказавшего медицинскую помощь (код)	Тариф на оплату медицинс- кой помо- щи, ока- занной застрахо- ванному лицу	Стоимость оказанной медицинс- кой помо- щи	Результат обращения за меди- цинской помощью (код)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18