Реестр счета медицинской организации на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта российской федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования

N позиции реестра

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Пол

Дата рождения

Место рождения

Данные документа, удостове-ряющего личность

СНИЛС (при нали-чии)

N полиса обязательного медицинского страхования

Вид оказанной медицинс-кой помощи (код)

Диагноз в соответст-вии с МКБ-10

Дата начала лечения

Дата окончания лечения

Объемы оказанной медицинской помощи

Профиль оказанной медицинской помощи (код)

Специальность медицинского работника, оказавшего медицинскую помощь (код)

Тариф на оплату медицинской помощи, оказанной застрахован-ному лицу

Стоимость оказанной медицинской помощи

Результат обращения за медицинской помощью (код)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

Руководитель медицинской организации

Главный бухгалтер

(подпись, расшифровка подписи)

(подпись, расшифровка подписи)