Реестр счета медицинской организации на оплату медицинской помощи оказанной застрахованным лицам

Реестр счета медицинской организации на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования

________________________________________________________________________________



Приложение N 14 к Методическим указаниям ФОМС

                   РЕЕСТР СЧЕТА N ______ от ____________

      __________________________________________________________

           (наименование медицинской организации и код ОГРН

                        в соответствии с ЕГРЮЛ)

      за период с __________________ по ________________________

     на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам

       за пределами субъекта Российской Федерации, на территории

      которого выдан полис обязательного медицинского страхования

--------------------T-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

¦   N   ¦Фамилия,¦Пол¦Дата ¦Место¦Данные    ¦СНИЛС¦N полиса  ¦Вид ока-¦Диагноз в¦Дата  ¦Дата   ¦Объемы ¦Профиль  ¦Специаль-  ¦Тариф на  ¦Стоимость¦Результат  ¦

¦позиции¦  имя,  ¦   ¦рож- ¦рож- ¦документа,¦(при ¦обязатель-¦занной  ¦соответ- ¦начала¦оконча-¦оказан-¦оказанной¦ность меди-¦оплату ме-¦оказанной¦обращения  ¦

¦реестра¦отчество¦   ¦дения¦дения¦удостове- ¦нали-¦ного меди-¦медицин-¦ствии с  ¦лече- ¦ния ле-¦ной ме-¦медицинс-¦цинского   ¦дицинской ¦медицинс-¦за медицин-¦

¦       ¦  (при  ¦   ¦     ¦     ¦ряющего   ¦чии) ¦цинского  ¦ской    ¦МКБ-10   ¦ния   ¦чения  ¦дицин- ¦кой помо-¦работника, ¦помощи,   ¦кой помо-¦ской по-   ¦

¦       ¦наличии)¦   ¦     ¦     ¦личность  ¦     ¦страхова- ¦помощи  ¦         ¦      ¦       ¦ской   ¦щи (код) ¦оказавшего ¦оказанной ¦щи       ¦помощью    ¦

¦       ¦        ¦   ¦     ¦     ¦          ¦     ¦ния       ¦(код)   ¦         ¦      ¦       ¦помощи ¦         ¦медицинскую¦застрахо- ¦         ¦(код)      ¦

¦       ¦        ¦   ¦     ¦     ¦          ¦     ¦          ¦        ¦         ¦      ¦       ¦       ¦         ¦помощь     ¦ванному   ¦         ¦           ¦

¦       ¦        ¦   ¦     ¦     ¦          ¦     ¦          ¦        ¦         ¦      ¦       ¦       ¦         ¦(код)      ¦лицу      ¦         ¦           ¦

+-------+--------+---+-----+-----+----------+-----+----------+--------+---------+------+-------+-------+---------+-----------+----------+---------+-----------+

¦   1   ¦   2    ¦ 3 ¦  4  ¦  5  ¦    6     ¦  7  ¦    8     ¦   9    ¦   10    ¦  11  ¦  12   ¦  13   ¦   14    ¦    15     ¦    16    ¦   17    ¦    18     ¦

-------+--------+---+-----+-----+----------+-----+----------+--------+---------+------+-------+-------+---------+-----------+----------+---------+------------

  Руководитель медицинской            Главный

  организации _______________________ бухгалтер _________________________

               (подпись, расшифровка              (подпись, расшифровка

                     подписи)                            подписи)

  М.П.

  Исполнитель _________________________________

                (подпись, расшифровка подписи)

  Дата _________________