Изменения, внесенные в данную форму Приказом МИД РФ от 08.07.2010 N 11201, вступают в силу с даты вступления в силу акта Правительства РФ о признании утратившим силу Положения об оформлении свидетельства на въезд (возвращение) в Российскую Федерацию, утв. Постановлением Правительства РФ от 01.10.1998 N 1142.

Административный регламент, утвержденный Приказом МИД РФ от 11.12.2008 N 19217, в котором приведена данная форма, введен в действие с 1 марта 2009 года.

Приложение N 3

к Административному регламенту

исполнения государственной функции

по оформлению и выдаче дипломатическими

представительствами или консульскими

учреждениями Российской Федерации либо

представительствами МИДа России,

находящимися в пределах приграничной

территории, в том числе в пунктах

пропуска через государственную границу

Российской Федерации, временного документа,

удостоверяющего личность гражданина

Российской Федерации и дающего

ему право на въезд (возвращение)

в Российскую Федерацию

(в ред. Приказа МИД РФ

от 08.07.2010 N 11201)

ОБРАЗЕЦ

ЗАЯВЛЕНИЯ О ВЫДАЧЕ СВИДЕТЕЛЬСТВА НА ВЪЕЗД (ВОЗВРАЩЕНИЕ)

В РОССИЙСКУЮ ФЕДЕРАЦИЮ

Наименование подразделения системы МИД России

1. Фамилия, имя, отчество: _____________________________          Место

________________________________________________________     для фотографии

2. Год, число, месяц

рождения:              ____________________________________________________

3. Пол: _______________

4. Место рождения: ________________________________________________________

                         республика, край, область, населенный пункт

5. Место постоянной регистрации в России: _________________________________

                                              индекс, республика, край,

___________________________________________________________________________

      область, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира, телефон

6. Гражданство: _____________________________

7. Последнее место жительства в России: ___________________________________

                                             республика, край, область,

___________________________________________________________________________

          населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира, телефон

8. Последнее место работы в России: _______________________________________

___________________________________________________________________________

    должность и место работы с указанием адреса и телефона предприятия,

                          учреждения, организации

9. Сведения  об  основном  документе, удостоверяющем личность заявителя  за

пределами  территории  Российской  Федерации  (при  их наличии), утраченном

заявителем:

    серия _________ номер ___________ выдан "__" ________________ 20__ года

___________________________________________________________________________

                            указать, кем выдан

10. Обстоятельства  утраты  основного  документа, удостоверяющего  личность

заявителя за пределами территории Российской Федерации: ___________________

___________________________________________________________________________

11.  Сведения  о  детях  (находящихся  в  стране  пребывания    вместе    с

заявителем)   в  утраченном  основном  документе,  удостоверяющем  личность

заявителя за пределами территории Российской Федерации:

___________________________________________________________________________

      фамилия, имя, отчество, пол, число, месяц, год и место рождения

12. Сведения об имеющихся у заявителя документах: _________________________

___________________________________________________________________________

          наименование документа, серия, номер, когда и кем выдан

Приложение N 3

(оборотная сторона)

к Административному регламенту

исполнения государственной функции

по оформлению и выдаче дипломатическими

представительствами или консульскими

учреждениями Российской Федерации либо

представительствами МИДа России,

находящимися в пределах приграничной

территории, в том числе в пунктах пропуска

через государственную границу

Российской Федерации, временного документа,

удостоверяющего личность гражданина

Российской Федерации и дающего

ему право на въезд (возвращение)

в Российскую Федерацию

13. Сведения о месте жительства родственников или знакомых в России: ______

___________________________________________________________________________

  степень родства, фамилия, имя, отчество, год рождения, адрес и телефон

14. Дата выезда из России: "__" ___________ 20__ года

15. Цель поездки: ______________________________________________

                       туризм, командировка, частная или др.

16. Место жительства в стране пребывания: _________________________________

                                                  адрес и телефон

17. Предполагаемая дата выезда из страны пребывания: "__" _______ 20__ года

18. Предполагаемое  место,  дата  пересечения  российской границы и маршрут

следования: _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Я ПРЕДУПРЕЖДЕН, ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

        ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ

ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ. С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ

ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ ОФОРМЛЕНИЯ И ВЫДАЧИ СВИДЕТЕЛЬСТВА

                   В ТЕЧЕНИЕ СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ СОГЛАСЕН

Подпись заявителя: ___________________        Дата: "__" ________ 20__ года

Дата приема документов: "__" ____________ 20__ года                    М.П.

Регистрационный номер: ___________________

Сотрудник, принявший заявление:                ____________________________

                                                должность, Ф.И.О., подпись

Сотрудник, ответственный за принятие

решения о выдаче свидетельства:        ____________________________________

                                        должность, Ф.И.О., подпись и дата

Выдано свидетельство: серии _________ номер ________ "__" _______ 20__ года

Действительно для въезда в Российскую Федерацию до: "__" ________ 20__ года

Свидетельство получил: _________________   Дата: "__" ___________ 20__ года

                       Ф.И.О. и подпись

                           (размер 210 x 297 мм)