Заявление от каждого члена семьи, имеющего право на единовременное пособие (его долю) в связи со смертью военнослужащего (рекомендуемый образец)

Приложение N 4 к п. 3.2 Порядка выплаты в Службе специальных объектов при Президенте Российской Федерации единовременных пособий, установленных частями 8 и 12 статьи 3 Федерального закона "О денежном довольствии военнослужащих и предоставлении им отдельных выплат"
(рекомендуемый образец)

Начальнику __________________________________
(структурное подразделение Службы)
_____________________________________________
(воинское звание, инициалы, фамилия)
от _________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего(ей) по адресу:
_____________________________________________

Заявление

Прошу  Вас рассмотреть вопрос о выплате единовременного пособия в связи
со смертью ________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
мне _______________________________________________________________________
(указывается родственное отношение, фамилия, имя, отчество)
и несовершеннолетним детям умершего(ей): _________________________________
(указываются фамилии, имена,
___________________________________________________________________________
отчества, даты их рождения и места проживания - почтовый адрес)
Ранее получал(а) единовременное пособие от ____________________________
(если получал(а),
___________________________________________________________________________
то указывается, от какого органа федеральной исполнительной власти,
дата и размер полученных средств)
Выплату прошу произвести мне:
а) на руки ____________________________________________________________
(серия, номер паспорта (удостоверения), когда, кем выдан)
или
б) через ______________________________________________________________
(наименование учреждения отделения (филиала) банка, его полные
___________________________________________________________________________
платежные реквизиты и номер счета)
Одновременно сообщаю, что у погибшего(ей) (умершего(ей)) ______________
___________________________________________________________________________
(воинское звание, фамилия, инициалы)
имеются и другие члены семьи, проживающие:
___________________________________________________________________________
(указываются фамилии, имена, отчества супруга(и), детей
___________________________________________________________________________
(не указанных выше), родителей погибшего (умершего) и их почтовые адреса)

К заявлению прилагаю следующие документы: _____________________________

Подпись ______________________________________  /_____________________/
(инициалы и фамилия)
"__" ________________ 20__ г.

Подпись заявителя заверяю _____________________________________________
(должность сотрудника соответствующего
___________________________________________________________________________
кадрового подразделения Службы, воинское звание, подпись,
инициалы, фамилия)
"__" _________ 20__ г.



Источник - Приказ ГУСП от 30.11.2011 № 52 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)