Заявление от каждого нетрудоспособного члена семьи законного представителя находившегося на иждивении

Заявление от каждого нетрудоспособного члена семьи (законного представителя), находившегося на иждивении погибшего (умершего), о выплате компенсации

________________________________________________________________________________



Приложение N 8 (к п. 3.1 Инструкции о мерах социальной защиты, осуществляемых в случае гибели (смерти), причинения телесных повреждений или иного вреда здоровью прокуроров органов прокуратуры Российской Федерации в связи с их служебной деятельностью)

                                      Прокурору ___________________________

                                              (наименование прокуратуры,

                                                  фамилия, инициалы)

                                    от _________________________________,

                                            (фамилия, имя, отчество)

                                    проживающего(ей) по адресу: _________

                                    _____________________________________

                                    (указываются почтовый индекс и адрес)

                                    _____________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

  Прошу Вас  рассмотреть вопрос  о выплате  ежемесячной  компенсации мне,

__________________________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество, родственное отношение

                   к погибшему (умершему) прокурору)

как нетрудоспособному члену  его семьи и находившемуся  на его иждивении, в

связи с гибелью (смертью)

___________________________________________________________________________

           (должность, классный чин, фамилия, имя, отчество

                    погибшего (умершего) прокурора)

вследствие причинения ему  телесных повреждений  или иного вреда здоровью в

связи со служебной деятельностью  в виде разницы между приходившейся на мою

долю частью  среднемесячного  денежного  содержания  погибшего (умершего) и

назначенной мне пенсией по случаю потери кормильца.

  Выплату прошу произвести через

___________________________________________________________________________

  (указываются номер отделения банка, населенный пункт, в котором он

___________________________________________________________________________

расположен, и другие банковские реквизиты - ИНН, р/с, к/с, БИК, РКЦ)

                                          Подпись заявителя _____________

                                          Дата