Заявление от каждого члена семьи кадрового сотрудника разведки о предоставлении единовременной выплаты в случае гибели (смерти) кадрового сотрудника разведки или члена его семьи

Приложение N 6 к Перечню (п. 3)

Форма

Руководителю организационной структуры
органа внешней разведки
Министерства обороны Российской Федерации
от ______________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
_________________________________________
проживающего по адресу: _________________
_________________________________________
Паспорт (серия, номер): _________________
выданный ________________________________
(кем и когда выдан)
_________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу    Вас   рассмотреть   вопрос   о   предоставлении   мне
единовременной выплаты, установленной Постановлением Правительства
Российской  Федерации от 29 января 2005 г. N 45, в связи с гибелью
(смертью) моего(ей) ______________________________________________
(родственное отношение к сотруднику
__________________________________________________________________
(члену его семьи), погибшему (умершему) в связи с исполнением
__________________________________________________________________
сотрудником своих функциональных обязанностей, связанных
__________________________________________________________________
с осуществлением специальной деятельности;
__________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество указанного сотрудника)
Одновременно сообщаю, что у __________________________________
(фамилия, инициалы погибшего
(умершего))
имеются другие члены семьи:
1. ___________________________________________________________
(родственные отношения, фамилии, имена, отчества, адреса)
2. ___________________________________________________________
3. ___________________________________________________________
4. ___________________________________________________________
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ___________________________________________________________
2. ___________________________________________________________
3. ___________________________________________________________
4. ___________________________________________________________
5. ___________________________________________________________

"__" ____________ ____ г.

Подпись заявителя __________________

М.П.           Подпись _____________________ заверяю.
(фамилия, инициалы)

__________________________________________________________________
(должность, подпись, инициал имени, фамилия заверяющего лица)



Источник - Приказ Минобороны РФ от 16.06.2005 № 243