Заявление об оказании государственной услуги по назначению обеспечения по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в виде оплаты дополнительных расходов, связанных с медицинской, социальной и профессиональной реабилитацией застрахованного при наличии прямых последствий страхового случая

Приложение N 3 к Административному регламенту предоставления Фондом социального страхования Российской Федерации государственной услуги по назначению обеспечения по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в виде оплаты дополнительных расходов, связанных
с медицинской, социальной и профессиональной реабилитацией застрахованного при наличии прямых последствий страхового случая, утвержденному приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 12 декабря 2013 г. N 736н

Форма
В _________________________________
(наименование территориального
органа Фонда социального
страхования Российской Федерации)
___________________________________
___________________________________
от ____________________________  1
(фамилия, имя, отчество
заявителя)
___________________________________
___________________________________
__________________________________,
проживающего по адресу ____________
___________________________________
Дата рождения _____________________
Документ, удостоверяющий личность:
наименование _____________________,
серия ________ N _________________,
выдан _____________________________
(наименование органа,
выдавшего документ,
удостоверяющий личность,
дата выдачи)
Телефон: (код города) _____________

ЗАЯВЛЕНИЕ

В  соответствии  с  Федеральным законом от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ "Об
обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и
профессиональных  заболеваний"  прошу  оказать  государственную  услугу  по
назначению   обеспечения   по   обязательному  социальному  страхованию  от
несчастных  случаев  на  производстве и профессиональных заболеваний в виде
оплаты  дополнительных  расходов,  связанных  с  медицинской,  социальной и
профессиональной   реабилитацией   застрахованного   при   наличии   прямых
последствий страхового случая, в следующей части:
___________________________________________________________________________
(указать конкретный вид(ы) требуемого обеспечения заявителя)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Выплату   денежных   средств  (компенсации)  прошу  осуществлять  путем
почтового  перевода/перечисления  на  лицевой  счет в кредитной организации
2   (нужное подчеркнуть).
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

В сопровождении нуждаюсь/не нуждаюсь (нужное подчеркнуть)  3   .
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Перечень    прилагаемых    заявителем   документов,   необходимых   для
предоставления государственной услуги:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Подпись заявителя

___________________________________________________________________________
Сведения  по  документу,  удостоверяющему  личность  заявителя,  проверены,
заявление   с   приложенными  к  нему  документами  в  количестве  ________
экземпляров приняты "__" _____________, зарегистрированы под N _______.

М.П. ________________________________               _______________________
(должность, Ф.И.О. лица,                       (подпись, дата)
принявшего документы)


1 В случае подачи заявления законным или уполномоченным представителем заявителя заявление заполняется от имени заявителя и подписывается его представителем. К заявлению прилагается документ, подтверждающий полномочия представителя.
2 В случае, если по желанию заявителя выплата денежных средств (компенсации) должна осуществляться на лицевой счет заявителя, указать необходимые реквизиты счета и кредитной организации, в которой открыт счет.
3 В случае необходимости сопровождения указать Ф.И.О. и данные документа, удостоверяющего личность сопровождающего лица.



Источник - Приказ Минтруда России от 12.12.2013 № 736н