37694
Приложение N 9
к Правилам выделения бюджетных
ассигнований из резервного фонда
Правительства Российской Федерации
по предупреждению и ликвидации
чрезвычайных ситуаций и последствий
стихийных бедствий, утвержденным
постановлением Правительства РФ
от 15.02.2014 N 110
Главе местной администрации
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу включить меня,
|
|
|
,
|
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)
|
и членов моей семьи в списки на оказание единовременной материальной помощи и (или) финансовой помощи в связи с утратой имущества (имущества первой необходимости), так как дом (жилое помещение), в котором проживаю я и члены моей семьи, оказался (оказалось) и пострадал (пострадало) в зоне чрезвычайной ситуации (в зоне террористического акта и (или) пресечения террористического акта правомерными действиями), при этом я и члены моей семьи утратили полностью (частично) имущество (имущество первой необходимости).
Состав семьи:
1. Жена -
|
|
|
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,
удостоверяющего личность)
|
2. Сын -
|
|
|
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,
удостоверяющего личность)
|
3. Отец -
|
|
|
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,
удостоверяющего личность)
|
4. Мать -
|
|
|
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,
удостоверяющего личность)
|
5. Другие члены семьи:
|
|
|
|
|
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа
удостоверяющего личность)
|
"
|
|
"
|
|
г.
|
|
|
|
|
|
|
(дата)
|
|
(подпись)
|
|
(фамилия, инициалы)
|