143007
Приложение
к Порядку оказания Фондом социального
страхования Российской Федерации
бесплатной помощи застрахованному лицу
или лицу, имеющему право на получение
страхового обеспечения, утвержденному
приказом Министерства труда и социальной
защиты Российской Федерации
от 18.10.2021 г. N 726н
(Рекомендуемый образец)
Записи выполняются на русском языке
печатными буквами.
Записи не должны заходить за пределы границ
ячеек, предусмотренных для внесения
соответствующих данных или сведений.
В
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
|
От
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
СНИЛС заявителя
|
|
|
|
|
-
|
|
|
|
-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИНН заявителя
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ ОКАЗАНИИ БЕСПЛАТНОЙ ПОМОЩИ
Прошу оказать бесплатную помощь, необходимую для получения страхового обеспечения в соответствии с частью 19 или частью 23 статьи 13 Федерального закона от 29.12.2006 N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством"5.
5 Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 1, ст. 18; 2021, N 18, ст. 3070.
|
Отметьте, в целях получения какого пособия подается заявление:
|
|
пособие по временной нетрудоспособности (за исключением пособия по временной
|
|
нетрудоспособности, выплачиваемого за счет средств страхователя в соответствии с пунктом 1 части 2 статьи 3 Федерального закона N 255-ФЗ от 29.12.2006 N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством"), пособие по беременности и родам, единовременное пособие при рождении ребенка, ежемесячное пособие по уходу за ребенком
|
|
|
|
социальное пособие на погребение
|
Сведения о заявителе:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
|
Сведения о документе, удостоверяющем личность:
паспорт
|
|
серия
|
|
|
|
|
|
N
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
дата выдачи
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
кем выдан
временное удостоверение личности
|
|
|
|
|
N
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
действует до
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
иной документ
|
|
|
|
серия
|
|
|
|
|
|
N
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
действует до
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сведения о месте жительства (пребывания, фактического проживания):
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(почтовый индекс, город, городское или сельское поселение, улица, номер дома, корпус, квартира, телефон (с указанием кода)
|
Сведения об уполномоченном или законном представителе заявителя
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
|
Сведения о документе, подтверждающем полномочия представителя:
доверенность N
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
дата выдачи
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
действует до
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сведения о документе, удостоверяющем личность:
паспорт
|
|
серия
|
|
|
|
|
|
N
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
дата выдачи
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
кем выдан
временное удостоверение личности
|
|
|
|
|
N
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
действует до
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
иной документ
|
|
|
|
серия
|
|
|
|
|
|
N
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
действует до
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сведения о месте жительства (пребывания, фактического проживания):
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(почтовый индекс, город, городское или сельское поселение, улица, номер дома, корпус, квартира, телефон (с указанием кода)
|
Сведения о страхователе:
Наименование страхователя
Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения) /адрес постоянного места жительства страхователя - физического лица
|
|
|
(дата подачи заявления)
|
|
(подпись заявителя)
|
Согласен на обработку персональных данных, указанных в настоящем заявлении, в целях оказания бесплатной помощи.