Заявление об обмене страхового свидетельства. Форма № АДВ-2 (образец заполнения). Вариант 3
---------------
Форма АДВ-2 Код по ОКУД ¦ ¦
---------------
Заявление об обмене страхового свидетельства
Заполняется застрахованным лицом печатными буквами
------------------------------------------------------------------
¦ 060-352-878 52 ¦
¦Страховой номер --- --- --- -- ¦
¦Ф.И.О., указанные в страховом свидетельстве ¦
¦ Морозова ¦
¦Фамилия ------------------------- ¦
¦ Оксана ¦
¦Имя ------------------------- ¦
¦ Анатольевна ¦
¦Отчество ------------------------- ¦
¦Новые анкетные данные (указать только изменившиеся данные) ¦
¦ Зимина ¦
¦Фамилия ------------------------- ¦
¦Имя _________________________ ¦
¦Отчество _________________________ ¦
¦Пол ___ (м/ж) ¦
¦Дата рождения "__" _____________ ____ года ¦
¦Место рождения: ¦
¦ город (село, дер., ...) __________________________________ ¦
¦ район __________________________________ ¦
¦ область ¦
¦ (край, респ., ...) __________________________________ ¦
¦ страна __________________________________ ¦
¦Гражданство __________________________________ ¦
¦Адрес постоянного места жительства ¦
¦Адрес индекс ______ адрес ____________________________ ¦
¦регистрации ________________________________________________ ¦
¦ ________________________________________________ ¦
¦Адрес места индекс ______ адрес ____________________________ ¦
¦жительства ________________________________________________ ¦
¦фактический ________________________________________________ ¦
¦ (заполнять при отличии от адреса регистрации) ¦
¦Телефоны ________________________________________________ ¦
¦ (домашний и/или рабочий) ¦
¦Документ, удостоверяющий личность ¦
¦ паспорт России ¦
¦Вид документа ----------------------------------------------- ¦
¦ (указать название документа: паспорт, ¦
¦ удостоверение личности и др.) ¦
¦ 61 05 789760 ¦
¦Серия, номер ------------------- --------------------- ¦
¦ 15 октября 2005 ¦
¦Дата выдачи "--" --------------- ---- года ¦
¦ Октябрьским РОВД г. Рязани ¦
¦Кем выдан ------------------------------------------------ ¦
¦ ________________________________________________ ¦
------------------------------------------------------------------
Дата заполнения Личная подпись
10 июля 2009 Морозова
"--" ----------- ---- года застрахованного лица ----------
Источник - "Предприниматель без образования юридического лица. ПБОЮЛ", 2009, № 7