Заявление об обмене страхового свидетельства. форма № адв-2 (образец заполнения)

---------------
Форма АДВ-2                            Код по ОКУД ¦             ¦
---------------

Заявление об обмене страхового свидетельства

Заполняется застрахованным лицом печатными буквами

------------------------------------------------------------------
¦                072-052-257 52                                  ¦
¦Страховой номер --- --- --- --                                  ¦
¦Ф.И.О., указанные в страховом свидетельстве                     ¦
¦         РОМАШКИНА                                              ¦
¦Фамилия  -------------------------                              ¦
¦         ЕЛЕНА                                                  ¦
¦Имя      -------------------------                              ¦
¦         АНАТОЛЬЕВНА                                            ¦
¦Отчество -------------------------                              ¦
¦Новые анкетные данные (указать только изменившиеся данные)      ¦
¦         СКОРОБОГАТОВА                                          ¦
¦Фамилия  -------------------------                              ¦
¦Имя      _________________________                              ¦
¦Отчество _________________________                              ¦
¦Пол      ___ (м/ж)                                              ¦
¦Дата рождения "__" _____________ ____ года                      ¦
¦Место рождения:                                                 ¦
¦   город (село, дер., ...) __________________________________   ¦
¦   район                   __________________________________   ¦
¦   область                                                      ¦
¦   (край, респ., ...)      __________________________________   ¦
¦   страна                  __________________________________   ¦
¦Гражданство                __________________________________   ¦
¦Адрес постоянного места жительства                              ¦
¦Адрес        индекс ______ адрес ____________________________   ¦
¦регистрации  ________________________________________________   ¦
¦             ________________________________________________   ¦
¦Адрес места  индекс ______ адрес ____________________________   ¦
¦жительства   ________________________________________________   ¦
¦фактический  ________________________________________________   ¦
¦               (заполнять при отличии от адреса регистрации)    ¦
¦Телефоны     ________________________________________________   ¦
¦                          (домашний и/или рабочий)              ¦
¦Документ, удостоверяющий личность                               ¦
¦              ПАСПОРТ РОССИИ                                    ¦
¦Вид документа -----------------------------------------------   ¦
¦                   (указать название документа: паспорт,        ¦
¦                       удостоверение личности и др.)            ¦
¦             61 02               782762                         ¦
¦Серия, номер ------------------- ---------------------          ¦
¦             08      АВГУСТА     2013                           ¦
¦Дата выдачи "--" --------------- ---- года                      ¦
¦             ОКТЯБРЬСКИМ РОВД Г. РЯЗАНИ                         ¦
¦Кем выдан    ------------------------------------------------   ¦
¦             ________________________________________________   ¦
------------------------------------------------------------------

Дата заполнения                 Личная подпись
15    АВГУСТА   2013                                Скоробогатова
"--" ----------- ---- года      застрахованного лица -------------



Источник - "Арсенал предпринимателя", 2013, № 9