Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 26.06.2009.

                                                   ┌─────────────┐

Форма АДВ-2                            Код по ОКУД │             │

                                                   └─────────────┘

Заявление об обмене страхового свидетельства

Заполняется застрахованным лицом печатными буквами

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│                060-352-878 52                                  │

│Страховой номер --- --- --- --                                  │

│Ф.И.О., указанные в страховом свидетельстве                     │

│         Морозова                                               │

│Фамилия  -------------------------                              │

│         Оксана                                                 │

│Имя      -------------------------                              │

│         Анатольевна                                            │

│Отчество -------------------------                              │

│Новые анкетные данные (указать только изменившиеся данные)      │

│         Зимина                                                 │

│Фамилия  -------------------------                              │

│Имя      _________________________                              │

│Отчество _________________________                              │

│Пол      ___ (м/ж)                                              │

│Дата рождения "__" _____________ ____ года                      │

│Место рождения:                                                 │

│   город (село, дер., ...) __________________________________   │

│   район                   __________________________________   │

│   область                                                      │

│   (край, респ., ...)      __________________________________   │

│   страна                  __________________________________   │

│Гражданство                __________________________________   │

│Адрес постоянного места жительства                              │

│Адрес        индекс ______ адрес ____________________________   │

│регистрации  ________________________________________________   │

│             ________________________________________________   │

│Адрес места  индекс ______ адрес ____________________________   │

│жительства   ________________________________________________   │

│фактический  ________________________________________________   │

│               (заполнять при отличии от адреса регистрации)    │

│Телефоны     ________________________________________________   │

│                          (домашний и/или рабочий)              │

│Документ, удостоверяющий личность                               │

│              паспорт России                                    │

│Вид документа -----------------------------------------------   │

│                   (указать название документа: паспорт,        │

│                       удостоверение личности и др.)            │

│             61 05               789760                         │

│Серия, номер ------------------- ---------------------          │

│             15      октября     2005                           │

│Дата выдачи "--" --------------- ---- года                      │

│             Октябрьским РОВД г. Рязани                         │

│Кем выдан    ------------------------------------------------   │

│             ________________________________________________   │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Дата заполнения                    Личная подпись

10      июля    2009                                    Морозова

"--" ----------- ---- года         застрахованного лица ----------