Заявление об обмене страхового свидетельства. Форма № АДВ-2 (образец заполнения). Вариант 2
Приложение 2 к Инструкции по заполнению форм документов индивидуального (персонифицированного) учета в системе обязательного пенсионного страхования
---------------
Форма АДВ-2 Код по ОКУД ¦ ¦
----------- ---------------
Заявление об обмене страхового свидетельства
Заполняется застрахованным лицом печатными буквами.
------------------------------------------------------------------
¦ 001-001-055 94 ¦
¦Страховой номер --- --- --- -- ¦
¦Ф.И.О., указанные в страховом свидетельстве ¦
¦ ПЕТРОВА ¦
¦Фамилия ------------------------- ¦
¦ ЕЛЕНА ¦
¦Имя ------------------------- ¦
¦ ВЛАДИМИРОВНА ¦
¦Отчество ------------------------- ¦
¦Новые анкетные данные (указать только изменившиеся данные) ¦
¦ ГАЛКИНА ¦
¦Фамилия ------------------------- ¦
¦Имя _________________________ ¦
¦Отчество _________________________ ¦
¦Пол ___ (м/ж) ¦
¦Дата рождения "__" _____________ ____ года ¦
¦Место рождения: ¦
¦ город (село, дер., ...) _______________________________ ¦
¦ район _______________________________ ¦
¦ область (край, респ., ...) _______________________________ ¦
¦ страна _______________________________ ¦
¦Гражданство _______________________________ ¦
¦Адрес постоянного места жительства ¦
¦Адрес индекс ______ адрес ____________________________ ¦
¦регистрации ________________________________________________ ¦
¦ ________________________________________________ ¦
¦ ¦
¦Адрес места индекс ______ адрес ____________________________ ¦
¦жительства ________________________________________________ ¦
¦фактический ________________________________________________ ¦
¦ (заполнять при отличии от адреса регистрации) ¦
¦Телефоны ________________________________________________ ¦
¦ (домашний и/или рабочий) ¦
¦Документ, удостоверяющий личность ¦
¦ ПАСПОРТ РОССИИ ¦
¦Вид документа ----------------------------------------------- ¦
¦ (указать название документа: паспорт, ¦
¦ удостоверение личности и др.) ¦
¦ 33 97 118792 ¦
¦Серия, номер --------------- ------ ¦
¦ 18 ФЕВРАЛЯ 2000 ¦
¦Дата выдачи "--" ------- ---- года ¦
¦ 34 ОМ г МОСКВЫ ¦
¦Кем выдан ------------------------------------------------ ¦
¦ ________________________________________________ ¦
------------------------------------------------------------------
Дата заполнения Личная подпись
21 ФЕВРАЛЯ 2000 ГАЛКИНА
"--" ------- ---- года застрахованного лица -------
Источник - Постановление Правления ПФ РФ от 31.07.2006 № 192п (с изменениями и дополнениями на 2013 год)