53
сустановкой заглушки на газопроводе.
Время отключения час мин.
Ответственное лицо
(инициалы, фамилия лица, под ответственность которого передана заглушка на газопроводе)
Работа АДС закончена в час мин
(число, месяц, год)
Руководитель аварийной бригады
личная подпись инициалы, фамилия
Члены аварийной бригады
личная подпись инициалы, фамилия
личная подпись инициалы, фамилия
Акт принят
на учет « » 20 г.
(личная подпись, инициалы, фамилия лица, принявшего акт на учет)