52
Приложение Ц
(рекомендуемое)
Акт аварийно-диспетчерского обслуживания сети газопотребления
Срокхранения:
(газораспределительная организация) постоянно
Акт №
аварийно-диспетчерского обслуживания сети газопотребления
Заявка в АДС № Выезд аварийной бригады ч мин.
Принята ч мин.
(число, месяц, год)
Мы, нижеподписавшиеся,
составили настоящий акт в том, что по адресу:
произошла авария, инцидент (нужное подчеркнуть) при использовании
газа.
(природного газа, СУГ от резервуарной групповой, индивидуальной баллонной установки)
Характер происшествия
(взрыв, пожар, воспламенение, удушье, отравление, травмирование и т. п.)
Последствия происшествия:
(характер разрушения, наличие и число пострадавших) Состояние (целостность) сети газопотребления:
- газопроводов
- газоиспользующего оборудования
Сведения о пострадавших:
Предварительное заключение о причинах аварии, несчастного случая:
Состав работ, выполненных при аварийно-диспетчерском обслуживании
Произведено отключение:
(газопровода, газоиспользующего оборудования)