ГОСТ Р 70484—2022
наименование Страховщика (по последнему договору)
срок окончания последнего договора:______________
4 Наличие убытков за последние
3
года:
□да □ нет
(сведения об убытках: когда, причина, вид и размер убытков)
5 Дополнительные сведения обобъектах прав, имеющие существенноезначениедля оценки степени риска:
6 Информация о страховании:
6.1 Страховой риск: _____________________________________________________________
(указывается в соответствии с разделом 5 и Правилами страхования)
6.2 Предполагаемая страховая сумма______________________________руб.
(сумма цифрами и прописью)
6.3 Предполагаемый срок страхования (месяцев): ____________________________________
Предполагаемый период страхования: с «__»_____20__г. по «
__
»________20__г.
6.4 Предполагаемый порядок уплаты страховой премии
□ единовременно
□ в рассрочку:________________________________________________
6.5 Франшиза: ______________________________________________
(вид, % или в рублях)
Иные предложения_______________________________________________________________________________
7 Иные условия:_____________________________________________________________________________
8 Документы (или их копии), прилагаемые к настоящему Заявлению:
- копии документов, позволяющих идентифицировать страхователя (застрахованных лиц): для юридических лиц:
документы о госрегистрации (ОГРН, ИНН, выписка ЕГРЮЛ), выписка из банка об открытии р/счета, доверенность на
право подписи договора; для физических лиц: паспорт, миграционная карта, иные документы, подтверждающие
личность страхователя, ИНН, ИНН индивидуального предпринимателя;
- копии патентов на изобретение, полезную модель, промышленный образец, селекционное достижение, докумен
ты о государственной регистрации распоряжения правами на них;
- копии свидетельств на товарный знак и знак обслуживания, товарный знак ЕАЭС, документы о государственной
регистрации распоряжения правами на них;
- правоустанавливающие документы на объекты авторского права (произведения, программы для ЭВМ, базы дан
ных, ЗЭ-модели), объекты смежных прав (фонограммы), топологии интегральных микросхем и секреты производ
ства (ноу-хау), приведенные в 5.4—5.5;
- копии договоров о распоряжении имущественными правами на ОИС;
- иные документы (определяются сторонами в каждом конкретном случае в зависимости от принимаемого на стра
хование риска).
9 Декларация:
Настоящим подтверждается, что изложенные вданном Заявлении сведения являются истинными,
и никакая существенная информация, относящаяся к объекту страхования, не была сокрыта или искажена.
Я понимаю, что заполнение данного Заявления никоим образом не обязывает меня заключать договор страхова
ния, но соглашаюсь, что настоящее Заявление, подписанное мною, является основанием для заключения догово ра
страхования между мной и Страховщиком.
Я согласен предоставить Страховщику право осуществить на стадии преддоговорной экспертизы сбор необходи
мой информации с целью оценки имущества и определения величины страхового риска.
Страховщик оставляет за собой право отклонить настоящее Заявление.
35