ГОСТ Р 70484—2022
Приложение Г
(рекомендуемое)
Заявление на страхование рисков интеллектуальной собственности
1 Сведения о Заявителе/Страхователе:
1.1 Сведения о Заявителе/Страхователе — юридическом лице:
Полное и сокращенное наименование юридического лица:
(суказанием организационно-правовой формы)
Регистрационные данные: ОГРН______________________ИНН/код иностранной организации
___
КПП__________________________ОКПО____________________________ОКВЭД_____________
Свидетельство о регистрации №_________от «____»_____________20
___
г.
выдано (кем): _____________________________________________________________________
Юридический адрес:________________________________________________________________
Телефон/е-mail:____________________________________________________________________
Фактический адрес местонахождения: _________________________________________________
телефон/факс/е-mail: _______________________________________________________________
Банковские реквизиты:
Расчетный счет: ___________________________________________________________________
в банке (наименование)_____________________________________________________________
корр./счет:______________________________________БИК:______________________________
Иные сведения о Заявителе
1.2 Сведения о застрахованных лицах:
(Ф. И. О., должность, служебные обязанности)
1.3 Сведения о Заявителе/Страхователе — физическом лице:
Фамилия, имя, отчество:_________________________________________________
Дата и место рождения: _________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность:
• паспорт:_____________________________________________________________
выдан:____________________________________________________________ дата
(наименование или код подразделения, выдавшего паспорт)
• миграционная карта:___________________________________________________
выдана:___________________________________________________________ дата
(наименование и местонахождение органа, выдавшего карту)
срок действия:_________________________________________________________
• иной документ:________________________________________________________
выдан:____________________________________________________________ дата
(наименование и местонахождение органа, выдавшего документ)
Гражданство:__________________________________________________________
Адрес места жительства (регистрации):____________________________________
Телефон/е-mail:________________________________________________________
Адрес фактического места проживания: ___________________________________
32