ГОСТ Р 70484—2022
Телефон/е-mail:___________________________________________________
ИНН гражданина (при наличии): _____________________________________
Свидетельство о регистрации в качестве индивидуального предпринимателя:
(указать: номер, кем и когда выдан, срок действия)
ИНН индивидуального предпринимателя______________________________
Банковские реквизиты:
расчетный счет:___________________________________________________
в банке(наименование) ____________________________________________
корр./счет:_________________________________________БИК:__________
Иные сведения о Заявителе:
Область деятельности:
___________
Опыт осуществляемой деятельности:
(наименование области осуществляемой деятельности)
(количество лет)
Заявитель является правообладателем:
□ исключительных/иных имущественных прав на объекты авторского права
□ исключительных/иных имущественных прав на объекты смежных прав
□ исключительных/иных имущественных прав на объекты патентного права
□ исключительных прав на средства индивидуализации
□ исключительных прав на ТИМ
□ исключительных прав на секреты производства (ноу-хау)
Правоустанавливающие документы на ОИС (п. 5.4—5.5):
□ патент
□ свидетельство
□ иное_____________________________________________
на основании Правил добровольного страхования рисков интеллектуальной собственности от____________ 20__
прошу заключить договор страхования на следующих условиях:
2 Кстрахованию предлагаются имущественные интересы, связанные соследующими ОИС иих материаль
ными носителями:
(указывается наименование)
2.1 Объекты авторского права:
□ произведения науки_____________________________________________________________________________
□ литературные произведения: _____________________________________________________________________
□драматические и музыкально-драматические произведения, сценарные произведения:
□ хореографические произведения и пантомимы:__
□ музыкальные произведения с текстом и без текста:
□ аудиовизуальные произведения (кино-, теле- и видеофильмы, слайдфильмы, диафильмы и другие кино-, теле
произведения):___________________________________________________________________________________
□ произведения живописи, скульптуры, графики, дизайна, графические рассказы, комиксы и другие произведения
изобразительного искусства: _______________________________________________________________________
33