ГОСТ 33995—2016
ПРЕДСТАВИТЕЛЬ СОБСТВЕННИКА**
[ФИО (при наличии)]
Документ, удостоверяющий личность
Адрес места жительства__________
(серия, номер, когда, кем выдан)
(субъект Российской Федерации, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)
______________________________________________________ Телефон______________________
(дата)(подпись)(инициалы, фамилия заявителя)
ПРОВЕРКИ ПО
АВТОМАТИЗИРОВАННЫМ УЧЕТАМ
(дата, время проверки)(подпись)(инициалы, фамилия сотрудника)
РЕШЕНИЕ
О ВОЗМОЖНОСТИ
ВНЕСЕНИЯ
ИЗМЕНЕНИЯ
Внесение указанных изменений в конструкцию транспортного средства
(возможно или невозможно по причине)
Для получения разрешения на регистрацию транспортного средства с внесенными изме
нениями в его конструкцию изменениями требованиям безопасности необходимо
(дата, время принятия решения)(подпись)(инициалы, фамилия сотрудника)
Сведения о транспортном сред
стве после внесения изменений
в его конструкцию
Заполняется заявителем или
из информационных учетов
По результатам осмотра
сотрудником
Марка, модель ТС
Тип/категория ТС
Цвет
Регистрационный знак
Идентификационный номер VIN
Кузов (кабина, прицеп) №
Шасси (рама) №
Модель двигателя
Внесенные изменения
по заявлению-декларации
соответствует/не соответствует (ненужное зачеркнуть)
(дата, время принятия решения)(подпись)(инициалы, фамилия сотрудника)
13