ГОСТ 33995—2016
Приложение В
(рекомендуемое)
Пример формы заявления в уполномоченный государственный орган
для получения разрешения на внесение изменения в конструкцию транспортного средства
ЗАЯВЛЕНИЕ
В территориальное подразделение органа государственного управления всфере безопасности дорожного
движения_____________________________________________________________________________________
(наименование подразделения)
Я,
[ФИО (при наличии) заявителя]
прошу рассмотреть вопрос о возможности внесения следующих изменений в конструкцию транспортного сред
ства: _________________________________________________________________________________________
и выдаче документов,
подтверждающих его соответствие после внесенных изменений.
СВЕДЕНИЯ О ТРАНСПОРТНОМ
СРЕДСТВЕ
Заполняется заявителем или
из информационных учетов
По результатам осмотра
сотрудником
Марка, модель ТС
Тип/категория ТС
Цвет
Регистрационный знак
Идентификационный номер VIN
Кузов (кабина, прицеп) №
Шасси (рама) №
Модель двигателя
Соответствует/не соответствует (ненужное зачеркнуть)
(дата, время принятия решения)(подпись)(инициалы, фамилия сотрудника)
СВЕДЕНИЯ О СОБСТВЕННИКЕ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА
[Наименование юридического лица или ФИО (при наличии) физического лица]
Дата регистрации юридического лица или дата рождения физического лица
Документ, удостоверяющий личность
Адрес регистрации юридического лица или адрес места жительства физического лица
(индекс, субъект Российской Федерации, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)
Тел________________________________________________________
Адрес электронной почты (при наличии)_________________________
12