ГОСТ 33669—2015
Форма Д.2 — Акт о результатах периодических испытаний
Лист 1Всего листов 1
УТВЕРЖДАЮ
должность руководителя предприятия-изготовителя
ЛИЧНАЯ подлита.
ИНИЦИАЛЫ. ФАМИЛИЯ
м.п.
Дата
АКТ № _____
о результатах периодических испытаний
№___ от
___________
20г.
1Испытанное изделие
наименование и чертежное обозначение. идентификационный номер изделия
2 Предприятие — изготовитель изделия
наименование и Адрес
3 Результаты испытаний
положительный или отрицательный результат е делам.
при отрицательной результате перечисляют выявленные дефолты или привадят ссылки на перечень дефектов
4 Заключение
аыдержали или но аыдеокали изделия пориодичсскио испытания
5 Акт составлен на основании Протокола периодических испытаний №______от «
____
»____________20___ г.
Данные результаты периодических испытаний распространяются на продукцию, выпускаемую до
__________
месяц ’ОД
Акт составил (должностное лицо):
должность
личная
поапнс
».
иииц*аг*ы. фамилий
Дата
14