ГОСТ Р 57004—2016
Приложение А
(рекомендуемое)
Направление на цитологическое диагностическое исследование и результат исследования
Министерство здравоохранения
Российской Федерации
Медицинская документация
Форма № 203.’у-02
Утверждена приказом Минздрава России
от 24.04.2003 №>174
Наименование учреждения
НАПРАВЛЕНИЕ
на цитологическое диагностическое исследование и результат исследования
ПЕРВИЧНО
ПОВТОРНО
(подчеркнуть)
1. Отделение_____________________________________
История болезни N9_______________________________
2. Лечащий врач (ФИО. тел.)
3. ФИО больного (полностью)__________________________________
4. Дата рождения_______________________________ Пол: м (), ж ()
5. Страховая компания _________________ № страхового полиса _
6. Диагноз (при направлении на цитологическое исследование)
7. Краткий анамнез и важнейшие клинические симптомы:
Серия _________________
__________Код по МКБ-10
8. Данные инструментального обследования (рентгенологического. УЗИ. КТ. эндоскопического
и АР ) ________________________________________________________________________________
9. Проведенное лечение (оперативное, лучевое, химиотерапия: доза, дата начала и окончания
лечения) ______________________________________________________________________________
10. Локализация процесса и способ получения материала _________________________________
11. Объем и макроскопическое описание биологического материала, маркировка препаратов
12. Дата взятия биологического материала
ФИО врача, направившего материал
Подпись врача
13. Объем и макроскопическое описание доставленного биологического материала (заполняют в лаборатории):
9