ГОСТ Р 56017—2014
Приложение Г
(рекомендуемое)
Форма заявления на регистрацию декларации о соответствии продукции
Заявитель
наименование органа по сертификации
аттестат аккредитации, адрес
ЗАЯВЛЕНИЕ N5
_________
от____________
на проведение регистрации декларации о соответствии продукции
требованиям технических регламентов Таможенного союза (ТР ТС)
наименование заявителя
Юридический адрес
Телефон__________
в лице____________
Изготовитель _ _ _ _
Факс__________________E-mail
фамилия, имя. отчество руководителя, должность
наименование изготовителя
Юридический адрес____________________________________________
Фактический адрес_____________________________________________
предприятия-филиалы (при наличии)_____________________________
просит провести регистрацию декларации о соответствии продукции
наименование продукции
код ТН ВЭД ТС______________________________
серийный выпусю’партия определенного размера
контракт (договор) и товаросопроводительная документация (для партии)
_________________________________________________________________________ по схеме______________________
Продукция соответствует требованиям технического регламента Таможенного союза ТР ТС 004/2011 «О безопас
ности низковольтного оборудования»
Оплата работ по регистрации гарантируется.
Дополнительные сведения (информация)________________________________________________________________
Контактный тел.___________________________отв. исполнитель_____________________________________________
Руководитель организации______________________________
__________________________
подпись
инициалы, фамилия
МП _________________
дата
26