ГОСТ Р 52636—2006
ся в электронном медицинском архиве. Однако идентификатором может являться и набор реквизитов
пациента, позволяющийоднозначно найти егосреди пациентов данной медицинской организации.
7.1.2 Идентификатор данной ЭПМЗ
Обязательный элемент, позволяющий однозначно найти данную ЭПМЗ в электронном архиве
соответствующей медицинской организации. Этот идентификатор следует указывать в распечатке
бумажной копии ЭПМЗ и в сообщении при передаче ЭПМЗ по электронным каналам связи.
7.1.3 Идентификатор типа ЭПМЗ
Элемент, определяемый согласно классификатору типов записей, используемых в данном элект
ронном архиве медицинской организации. Может быть опущен, если в данном электронном архиве
используют всего один тип ЭПМЗ (например, в изолированном электронном архиве лаборатории, где
проводятодин тип анализов и. соответственно, ведут один тип ЭПМЗ).
7.1.4 Дата и время
Дата и времясобытия, описываемогоданной ЭПМЗ (осмотра пациента, проведения манипуляции,
забора биоматериала для анализа и др.). Дата является обязательным элементом, время указывают
там. где оно имеет значение.
7.1.5 Номер истории болезни или амбулаторной карты
Необязательныйэлемент, позволяющийопределить, в рамкахкакой историиболезниилиамбула
торной карты составленаданная ЭПМЗ.
7.1.6 Идентификатор лица, создавшего запись
Обязательныйэлемент, позволяющийоднозначноопределить, ктосоздалданную запись. Иденти
фикатором может быть ссылка к справочнику сотрудников или набор реквизитов, позволяющий одно
значно определить автора ЭПМЗ среди сотрудников данной медицинской организации.
Л
ицо,
создавшее запись, иавтор записи могут не совпадать (см. 8.2.14).
7.1.7 Текст ЭПМЗ
Необязательный элемент, представляющий собой медицинское содержание данной ЭПМЗ
(результат анализа или обследования, статус, эпикриз, назначение лекарств и т.д.). Текст может отсут
ствовать. еслион содержитсяв файлах, прикрепленныхк ЭПМЗ. ил истроитсянаоснованииформализо
ванныхданных, прикрепленных к ЭПМЗ.
7.1.8 Прикрепленные файлы
Необязательные элементы, содержащие дополнительную информацию о данной ЭПМЗ (меди
цинские изображения, графические материалы, тексты в различных форматах и тщ.). Прикрепленные
файлы должны иметьстандартные форматы. Всистемудолжны бытьвключены средства (программы),
обеспечивающие просмотр файлов используемыхформатов.
7.1.9 Формализованные данные, прикрепленные к ЭПМЗ
Необязательные элементы, содержащие набор кодов, формализованные значения и реквизиты,
позволяющие с помощью специальных программных модулей представить медицинское содержание
ЭПМЗвчеловекочитаомом виде, атакже проводитьэлектронную обработку ЭПМЗ. Формализациядан
ных позволяетиндексировать ЭПМЗ. производитьихпоиск, отбор ифильтрацию поопределенным при
знакам, строитьдинамические кривые, проводитьстатистическую обработку, формироватьотчеты ит.д.
Формализация данных может также служить для контроля и регламентации вводимой информации
(выборизопределенногомножестваответов)исокращениядлины вводимоготекста(кодированиестан
дартных фраз, фрагментов итерминов).
7.1.10 Идентификатор автора ЭПМЗ
Обязательный элемент, позволяющий однозначно определить, кто является автором данной
медицинской записи инесетответственность за еесодержание. Автором ЭПМЗсчитаетсяименнолицо,
несущееответственностьза еесодержание, анелица,участвовавшие вее подготовке. Например, авто
ром анализаявляетсяврач-лаборант, утвердившийего. а нелаборанты, выполнявшиеотдельныетесты
(ихидентификаторы могут содержаться вдругих, необязательныхэлементахЭПМЗ). Идентификатором
можетбытьссылка ксправочнику сотрудниковилинаборреквизитов, позволяющийоднозначноопреде
лить автора ЭПМЗ среди сотрудниковданной медицинской организации. При использовании электрон
ной цифровой подписи (ЭЦП) идентификатор авторадолжен позволить найти сертификат электронной
цифровой подписи и проверитьего.
7.1.11 Дата и время подписания ЭПМЗ
Обязательный элемент, указывающий, с какого момента ЭПМЗ считается законченной, подписан
ной иприобретаетстатусофициального медицинскогодокумента. Этотэлементтакже является призна
ком статусазаписи:
4