ГОСТ Р 52636—2006
П р и м е ч а н и е — Понятие «электронная персональная медицинская запись* (ЭПМЗ) соответствует меж
дународному термину EHR — Electronic Health Record (1).
3.4электронный медицинский архив: Электронное хранилище данных, содержащее ЭПМЗ и
другие наборы данных и программ (классификаторы и справочники, списки пациентов и сотрудников,
средства навигации, поиска, визуализации, интерпретации, проверки целостности и ЭЦП. распечатки
ЭПМЗидр.).
4 Общие положения
Персональная медицинская запись (ПМЗ) может содержать описание проведенного осмотра или
обследования (в том числе лабораторного или инструментального), консультации, назначения, выпол
ненной операции или процедуры, обобщенного заключения о состоянии больного и т.д. Совокупность
таких записей, выполненныхтрадиционным способом в конкретном медицинском учреждении, состав
ляет историю болезни или амбулаторную карту пациента.
Настоящий стандарт устанавливает общие требования к системам ведения и архивам электрон
ных персональных медицинскихзаписей (ЭПМЗ) с точки зренияорганизации их жизненного цикла.
Требования распространяются налюбыеЭПМЗ. внезависимостиот медицинского учреждения, их
сформировавшего(стационарного, амбулаторного, консультативногоидр.).Термин «электроннаяисто
рия болезни» используют как наиболее общепринятыйдля обозначения любых электронных информа
ционных систем, оперирующих персональной медицинской информацией. Система ведения ЭПМЗ
охватывает отдельные категории медицинских записей (лабораторных, рентгеновских, записей леча
щего врача и др.). Система ведения ЭИБ охватывает все категории медицинских записей медицинской
организации(илиихподавляющуючасть). Требования, предъявляемыексистемам ЭПМЗи ЭИБ. одина
ковы.
Для использования ЭПМЗ необходимообеспечить выполнениеследующихусловий.
- неизменности идостоверности на протяжении всего периода хранения:
- регламентации правдоступа и конфиденциальность;
- персонифицируемости (возможности определить автора и происхождение записи в любой
момент времени — аналогподписи на традиционном документе).
В отношении ЭПМЗ необходимо выработать нормативную базу, обеспечивающую их правовой
статуей эффективное использование в медицине издравоохранении, какэто сделано вотношении тра
диционной медицинскойдокументации. Настоящий стандарт должен составить основудля разработки
стандартов инормативныхдокументов, регламентирующих использование ЭПМЗ и ЭИБ в целом.
Требования настоящего стандарта могутучитываться иконкретизироваться при формировании и
утверждении технических заданий на создание или развитие систем ЭИБ. при разработке программ и
методикиспытания информационных систем.
5 Классификация систем «электронная история болезни»
и «электронная персональная медицинская запись»
Системы ведения ЭИБ иЭПМЗ подразделяют на два класса:
- индивидуальные;
- коллективные.
5.1Виндивидуальныхсистемахэлектронные средства иэлектронныеархивы являютсятехничес
кими средствами для подготовки традиционных медицинских записей, которые далее печатают на
бумажном носителе, подписывают и затем используют в соответствии с правилами и нормативными
документами, регламентирующимиработус медицинскимидокументами. Такие системы иэлектронные
архивы используютмедицинскиеработникидля хранения шаблонов, заготовок, фрагментов иэлектрон
ных копий различных документов. Хранящиеся в индивидуальных системах и электронных архивах
документы не имеют самостоятельногостатуса и. таким образом, не являются медицинскими докумен
тами.
Статус медицинского документа приобретает копия на бумажном носителе, распечатанная и под
писанная автором. Ответственность возлагается на автора и регламентируется нормативными доку
ментами. определяющими правила работы с медицинскимидокументами.
Индивидуальные системы могут функционировать на персональных компьютерах, компьютерах
общегопользованияили вкомпьютернойсети. Требованиякиндивидуальным системам изложены в 6.1.
2