ГОСТ 1В523-79 С 1!
Нм«р дизеле
Число дизелей
Нанкеиоканве.Марка
(сборочной *линии»-.)
(сборочжх
и
единил)
(проп сь»)
Приложение: паспорт (гарантийный талон)
Представитель исполнители -----------------------------------
ПОДПИСЬ
Представитель заказника
М. П. исполнителя
подпись
ПРИЛОЖЕНИЕ 3
Обязательное
(и«имеп-:гакис и подч*неан’Х
1
ь предприятие-заказчика)
С П Р А В К А
о технической состоянии дизеля (сборочной единицы),
сдаваемого
я
капитальный ремонт
Настоящей подтверждается, что дизель (сборочная единица)
St
_________,
|н
1
и-<еи
1
>мнне я модель)
отправляемый (ач) в капитальный ремонт снят (а) с эксплуатации «______»
____
____________ 198 г. с наработкой - .. .___________моточасов, кг израсходованного
топлива с начала эксплуатации, после капитального ремонта.
(МН)ЖЛОС зачеркнуть)
Причина направления дизеля (сборочной единицы) в ремонт ________________
(указать повреждения б.ю»а цилиндр»
ллл
коленчатого вала, комплект иситрвльиоП
поршнеиой трупам дизеля требует замены а т. п.)
Причина установлена в результате _______________________________ _
____
_
___
_
(визуального осмотра а ослуинмики. проведения лвагиостирспяивя)
Результаты днагносгнрования _______________________________________________
(указать наименование
к
фактическое’значение диагностического параметра)
Ресурс дизеля не может быть восстановлен операциями технического обслу
живания нли текущего ремонта
М.
П. предприятия-заказчикаГл. инженер__________________________
(появись)
Гл. бухгалтер_________________________
(Измененная редакция, Изм. J4 .1).
(псипвсы