kartochka
Приложение N 1
к Положению
об организации курса психолого-педагогической коррекции
(социально-педагогической реабилитации) на базе
муниципального образовательного учреждения
психолого-педагогического медико-социального центра
диагностики и консультирования "Шанс"
для условно осужденных несовершеннолетних
Муниципальное образовательное учреждение для детей,
нуждающихся в психолого-педагогической и медико-социальной
помощи, центр диагностики и консультирования "Шанс"
КАРТОЧКА
ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ РЕАБИЛИТАЦИИ
НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО _______________________________________________________
1. Ф.И.О. _________________________________________________________________
2. Дата рождения __________________________________________________________
3. Место проживания _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Семья: _________________________________________________________________
- Ф.И.О. матери _______________________________________________________
- Ф.И.О. отца _________________________________________________________
- другие члены семьи __________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
- адрес постоянного (или временного) проживания _______________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
- образование:
Отца __________________________________________________________________
Матери ________________________________________________________________
- социально-бытовой статус семьи:
неполная
многодетная
малообеспеченная
другое (указать) ___________________________________________________
- социальный статус семьи:
работающие
неработающие
безработные
пенсионеры _________________________________________________________
- социально-средовой статус семьи:
вынужденные переселенцы
без определенного места жительства
условно заключенные (указать) ______________________________________
- жилищно-бытовые условия:
собственный дом (указать общ. площадь) _____________________________
отдельная квартира _________________________________________________
арендуемое жилье (указать) _________________________________________
техническое состояние жилья (необходимость ремонта, замены
жилья и т.д.) ______________________________________________________
____________________________________________________________________
- источники доходов семьи:
зарплата ___________________________________________________________
пенсия _____________________________________________________________
пособия, компенсации _______________________________________________
стипендии __________________________________________________________
другие (указать) ___________________________________________________
- наличие в семье граждан льготных категорий (указать статус) _________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
- наличие в семье инвалидов (указать диагноз, срок инвалидности,
группу) _______________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
5. Причина неблагополучия _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Посещает ли школу ______________________________________________________
поведение в школе ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Уровень общеобразовательной подготовки _________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Успеваемость:
отличная ___________________________________________________________
хорошая ____________________________________________________________
удовлетворительная _________________________________________________
неудовлетворительная _______________________________________________
8. Общее состояние здоровья _______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Перечень специалистов для организации реабилитационной деятельности
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Участие в работе учреждений дополнительного образования _______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
занятия спортом _______________________________________________________
занятия в кружках, секциях ____________________________________________
Заключение:
Рекомендации: