|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Карточка учета сумм выплат и иных вознаграждений в пользу застрахованного лица, занятого на соответствующих видах работ, указанных |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Стр. 2 |
|
подп. 1 п. 1 ст. 27 173-ФЗ |
|
в подпунктах 1-18 пункта 1 статьи 27 Федерального закона от 17 декабря 2001 года № 173-ФЗ "О трудовых пенсиях в Российской Федерации" |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
подп. 2-18 п. 1 ст. 27 173-ФЗ |
|
за |
|
год |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Доплата летн. экипажам |
|
Фамилия |
|
Имя |
|
Отчество |
|
|
|
|
|
|
|
|
Доплата угольн. пром. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Суммы (в рублях и копейках) |
Январь |
Февраль |
Март |
Апрель |
Май |
Июнь |
Июль |
Август |
Сентябрь |
Октябрь |
Ноябрь |
Декабрь |
Статус застрахованного (код *) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Выплаты по всем видам работ |
Выплаты в соответствии с ч. 1-2 ст. 7 212-ФЗ |
за месяц |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
с начала года |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Из них суммы, не подлежащие обложению в соответствии с 212-ФЗ: |
ст. 8 |
за месяц |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
с начала года |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ст. 9 |
за месяц |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
с начала года |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
База для начисления взносов на доплату к пенсии |
за месяц |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
с начала года |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Начислено взносов на доплату членам летных экипажей |
за месяц |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
с начала года |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Начислено взносов на доплату работникам угольной пром-ти |
за месяц |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
с начала года |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Выплаты по видам работ, указанным в подпункте 1 пункта 1 статьи 27 Федерального закона от 17.12.2001 № 173-ФЗ, по непрошедшим специальной оценки условий труда рабочим местам |
Выплаты в соответствии с ч. 1-2 ст. 7 212-ФЗ |
за месяц |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
с начала года |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Из них суммы, не подлежащие обложению в соответствии с 212-ФЗ: |
ст. 8 |
за месяц |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
с начала года |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ст. 9 |
за месяц |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
с начала года |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
База для начисления страховых взносов |
за месяц |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
с начала года |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Начислено страховых взносов |
за месяц |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
с начала года |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Выплаты по видам работ, указанным в подпункте 1 пункта 1 статьи 27 Федерального закона от 17.12.2001 № 173-ФЗ, по рабочим местам с классом условий труда О4 (опасные) |
Выплаты в соответствии с ч. 1-2 ст. 7 212-ФЗ |
за месяц |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
с начала года |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Из них суммы, не подлежащие обложению в соответствии с 212-ФЗ: |
ст. 8 |
за месяц |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
с начала года |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ст. 9 |
за месяц |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
с начала года |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
База для начисления страховых взносов |
за месяц |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
с начала года |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Начислено страховых взносов |
за месяц |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
с начала года |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Выплаты по видам работ, указанным в подпункте 1 пункта 1 статьи 27 Федерального закона от 17.12.2001 № 173-ФЗ, по рабочим местам с классом условий труда В3.4 (вредные 3.4) |
Выплаты в соответствии с ч. 1-2 ст. 7 212-ФЗ |
за месяц |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
с начала года |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Из них суммы, не подлежащие обложению в соответствии с 212-ФЗ: |
ст. 8 |
за месяц |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
с начала года |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ст. 9 |
за месяц |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
с начала года |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
База для начисления страховых взносов |
за месяц |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
с начала года |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Начислено страховых взносов |
за месяц |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
с начала года |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Выплаты по видам работ, указанным в подпункте 1 пункта 1 статьи 27 Федерального закона от 17.12.2001 № 173-ФЗ, по рабочим местам с классом условий труда В3.3 (вредные 3.3) |
Выплаты в соответствии с ч. 1-2 ст. 7 212-ФЗ |
за месяц |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
с начала года |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Из них суммы, не подлежащие обложению в соответствии с 212-ФЗ: |
ст. 8 |
за месяц |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
с начала года |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ст. 9 |
за месяц |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
с начала года |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
База для начисления страховых взносов |
за месяц |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
с начала года |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Начислено страховых взносов |
за месяц |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
с начала года |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Выплаты по видам работ, указанным в подпункте 1 пункта 1 статьи 27 Федерального закона от 17.12.2001 № 173-ФЗ, по рабочим местам с классом условий труда В3.2 (вредные 3.2) |
Выплаты в соответствии с ч. 1-2 ст. 7 212-ФЗ |
за месяц |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
с начала года |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Из них суммы, не подлежащие обложению в соответствии с 212-ФЗ: |
ст. 8 |
за месяц |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
с начала года |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ст. 9 |
за месяц |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
с начала года |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
База для начисления страховых взносов |
за месяц |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
с начала года |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Начислено страховых взносов |
за месяц |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
с начала года |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Выплаты по видам работ, указанным в подпункте 1 пункта 1 статьи 27 Федерального закона от 17.12.2001 № 173-ФЗ, по рабочим местам с классом условий труда В3.1 (вредные 3.1) |
Выплаты в соответствии с ч. 1-2 ст. 7 212-ФЗ |
за месяц |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
с начала года |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Из них суммы, не подлежащие обложению в соответствии с 212-ФЗ: |
ст. 8 |
за месяц |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
с начала года |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ст. 9 |
за месяц |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
с начала года |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
База для начисления страховых взносов |
за месяц |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
с начала года |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Начислено страховых взносов |
за месяц |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
с начала года |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Выплаты по видам работ, указанным в подпунктах 2-18 пункта 1 статьи 27 Федерального закона от 17.12.2001 № 173-ФЗ, по непрошедшим специальной оценки условий труда рабочим местам |
Выплаты в соответствии с ч. 1-2 ст. 7 212-ФЗ |
за месяц |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
с начала года |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Из них суммы, не подлежащие обложению в соответствии с 212-ФЗ: |
ст. 8 |
за месяц |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
с начала года |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ст. 9 |
за месяц |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
с начала года |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
База для начисления страховых взносов |
за месяц |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
с начала года |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Начислено страховых взносов |
за месяц |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
с начала года |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Выплаты по видам работ, указанным в подпунктах 2-18 пункта 1 статьи 27 Федерального закона от 17.12.2001 № 173-ФЗ, по рабочим местам с классом условий труда О4 (опасные) |
Выплаты в соответствии с ч. 1-2 ст. 7 212-ФЗ |
за месяц |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
с начала года |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Из них суммы, не подлежащие обложению в соответствии с 212-ФЗ: |
ст. 8 |
за месяц |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
с начала года |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ст. 9 |
за месяц |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
с начала года |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
База для начисления страховых взносов |
за месяц |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
с начала года |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Начислено страховых взносов |
за месяц |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
с начала года |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Выплаты по видам работ, указанным в подпунктах 2-18 пункта 1 статьи 27 Федерального закона от 17.12.2001 № 173-ФЗ, по рабочим местам с классом условий труда В3.4 (вредные 3.4) |
Выплаты в соответствии с ч. 1-2 ст. 7 212-ФЗ |
за месяц |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
с начала года |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Из них суммы, не подлежащие обложению в соответствии с 212-ФЗ: |
ст. 8 |
за месяц |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
с начала года |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ст. 9 |
за месяц |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
с начала года |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
База для начисления страховых взносов |
за месяц |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
с начала года |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Начислено страховых взносов |
за месяц |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
с начала года |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Выплаты по видам работ, указанным в подпунктах 2-18 пункта 1 статьи 27 Федерального закона от 17.12.2001 № 173-ФЗ, по рабочим местам с классом условий труда В3.3 (вредные 3.3) |
Выплаты в соответствии с ч. 1-2 ст. 7 212-ФЗ |
за месяц |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
с начала года |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Из них суммы, не подлежащие обложению в соответствии с 212-ФЗ: |
ст. 8 |
за месяц |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
с начала года |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ст. 9 |
за месяц |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
с начала года |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
База для начисления страховых взносов |
за месяц |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
с начала года |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Начислено страховых взносов |
за месяц |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
с начала года |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Выплаты по видам работ, указанным в подпунктах 2-18 пункта 1 статьи 27 Федерального закона от 17.12.2001 № 173-ФЗ, по рабочим местам с классом условий труда В3.2 (вредные 3.2) |
Выплаты в соответствии с ч. 1-2 ст. 7 212-ФЗ |
за месяц |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
с начала года |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Из них суммы, не подлежащие обложению в соответствии с 212-ФЗ: |
ст. 8 |
за месяц |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
с начала года |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ст. 9 |
за месяц |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
с начала года |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
База для начисления страховых взносов |
за месяц |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
с начала года |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Начислено страховых взносов |
за месяц |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
с начала года |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Выплаты по видам работ, указанным в подпунктах 2-18 пункта 1 статьи 27 Федерального закона от 17.12.2001 № 173-ФЗ, по рабочим местам с классом условий труда В3.1 (вредные 3.1) |
Выплаты в соответствии с ч. 1-2 ст. 7 212-ФЗ |
за месяц |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
с начала года |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Из них суммы, не подлежащие обложению в соответствии с 212-ФЗ: |
ст. 8 |
за месяц |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
с начала года |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ст. 9 |
за месяц |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
с начала года |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
База для начисления страховых взносов |
за месяц |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
с начала года |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Начислено страховых взносов |
за месяц |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
с начала года |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Главный бухгалтер |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подпись |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ф.И.О. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
_____*_Заполняется для иностранных граждан и лиц без гражданства: 1 – постоянное проживание, 2 – временное проживание, 3 – временное пребывание, по заключенным трудовым договорам на срок 6 месяцев и более, 4 – временное пребывание, по заключенным трудовым договорам на срок менее 6 месяцев, 5 – высококвалифицированный специалист – постоянное проживание, 6 – высококвалифицированный специалист – временное проживание. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|