karta
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения
СССР Медицинская документация
Форма N 063/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
КАРТА
профилактических прививок
Взят на учет _______________________ для организованных детей наименование
(дата) детского учреждения ______________________________
__________________________________________________
1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________ 2. Дата рождения ____________
3. Домашний адрес: населенный пункт _________________________ улица ______________________________
дом __________ корпус ___________ кв. _____________
Отметка о перемене адреса ________________________________________________________________________
Прививки против туберкулеза
Туберкулезные пробы
|
|
Возраст
|
Дата
|
Доза
|
Серия
|
Реакция на прививку
(местная)
|
Медицинский отвод
(дата, причина)
|
дата
|
результат
|
|
|
Вакцинация
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ревакцинация
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
стр. 2 N 063/у
Прививки против полиомиелита
Возраст
|
Дата
|
Серия
|
Возраст
|
Дата
|
Серия
|
Возраст
|
Дата
|
Серия
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Прививки против дифтерии, коклюша, столбняка <*>
|
Возраст
|
Дата
|
Доза
|
Серия
|
Наименование препарата
|
Реакция на прививку
|
Медицинский
отвод (дата,
причина)
|
общая Т
|
местная
|
Вакцинация
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ревакцинация
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
----------------------------------
<*> - Препарат обозначать буквами: АКДС - адсорбированная, коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина; АДС - адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин; АДС-М-анатоксин - адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин с уменьшенным содержанием антигенов; АД - адсорбированный дифтерийный анатоксин; АС - адсорбированный столбнячный анатоксин; К - коклюшная вакцина.
стр. 3 ф. N 063/у
Реакция Шика <*>
Дата
постановки
|
Доза
|
Серия
|
Дата
проверки
|
Результат
|
Дата
постановки
|
Доза
|
Серия
|
Дата
проверки
|
Результат
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
--------------------------------
<*> - Результаты реакции Шика отмечаются по степени (+++; ++; +; +-; -) интенсивности.
Прививки против паротита
Возраст
|
Дата
|
Доза
|
Серия
|
Реакция на прививку
|
Медицинский отвод
(дата, причина)
|
общая Т
|
местная
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Прививки против кори
Возраст
|
Дата
|
Доза
|
Серия
|
Реакция на прививку
|
Медицинский отвод
(дата, причина)
|
общая Т
|
местная
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
стр. 4 ф. N 063/у
Прививки против других инфекций _________________________________
|
Возраст
|
Дата
|
Доза
|
Серия
|
Наименование препарата
|
Реакция на прививку
|
Медицинский отвод
(дата, причина)
|
общая Т
|
местная
|
Вакцинация
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ревакцинация
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата снятия с учета _____________________________ Подпись _______________________
Причина _________________________________________________________________
Карта заполняется в детском лечебно-профилактическом учреждении (ФАП) при взятии ребенка на
учет. В случае выезда ребенка из города (района) на руки выдается справка о проведенных прививках.
Карта остается в учреждении.