karta
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения
СССР Медицинская документация
Форма N 052/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
КАРТА
профилактических флюорографических обследований заведена _________________
число, месяц, год
Длительно не обследовался флюорографически (рентгенологически) ___________ лет.
Фамилия, имя, отчество _______________________________ Пол: М - 1; Ж - 2
Год рождения _______________________________ Наличие отягощающих хронических заболеваний (вписать)
Профессия __________________________________ _____________________________________________________
Адрес (домашний) ___________________________ ________________________________________________ (1)
____________________________________________ Обязательный контингент (2)
____________________________________________ Другое организованное население:
Место работы _______________________________ Работающие (3)
____________________________________________ В т.ч. работники мелких предпр. (4)
____________________________________________ Учащиеся (5)
____________________________________________ Неорганизованное население (подчеркнуть) (6)
Дата
флюоро-
графии
|
Дата
флюоро-
граммы
|
Результаты оценки флюорограммы
|
Заключение
по флюоро-
грамме
|
I чтение
|
II чтение
|
вид
пато-
логии
|
локали-
зация
|
подпись
врача
|
контр. дооб-
следования
|
вид
пато-
логии
|
локали-
зация
|
подпись
врача
|
контр. дооб-
следования
|
1
|
2
|
3,1
|
3,2
|
3,3
|
3,4
|
4,1
|
4,2
|
4,3
|
4,4
|
5
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Оборотная сторона ф. N 052/у
1
|
2
|
3,1
|
3,2
|
3,3
|
3,4
|
4,1
|
4,2
|
4,3
|
4,4
|
5
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата рентгенологического
дообследования
|
Метод рентгенологического
дообследования
|
Рентгенологический
диагноз
|
Заключительный
клинико-рентгенологический
диагноз
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|