individualnaya-zayavka-na-putevku-v-sanatoriy-dlya-rebenka-invalida
Приложение N 3
к Положению
о порядке учета, хранения, выдачи путевок
на санаторно-курортное лечение детям-инвалидам
в возрасте до 18 лет в органах
социальной защиты населения Москвы
Комитет социальной защиты
населения г. Москвы
отдел организации
социальной помощи
семье и детям
РУСЗН "_____________________" ходатайствует о выделении путевки
________________________________________________, проживающему(ей)
(Ф.И.О. ребенка-инвалида)
по адресу: г. Москва _________________________, с сопровождением в
санаторий ________________________________________________________
по профилю заболевания ___________________________________________
на ___________________ 2002 г.
Ранее пользовался(лась) путевкой в санаторий __________________
Сроком заезда с __________________ по _________________________ г.
Вновь на получение путевки зарегистрировался(лась) ____________ г.
По какой причине направляется ходатайство
Начальник Управления
Исполнитель: Ф.И.О.
Тел./факс:
РУСЗН _________________
СПИСОК
ДЕТЕЙ-ИНВАЛИДОВ И СОПРОВОЖДАЮЩИХ ИХ ЛИЦ, НАПРАВЛЕННЫХ
В САНАТОРИЙ "_______________________________________"
N
п/п
|
Ф.И.О. ребенка-
инвалида и
сопровождающего
его лица
(подробно)
|
Число, месяц,
год рождения
ребенка
|
Домашний адрес,
телефон
|
N удостоверения
ребенка-инвалида
|
N поликлиники,
выдавшей
справку
|
N путевок,
дата заезда
|
Роспись в
получении
путевки
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Круглая печать
Ф.И.О. руководителя
Исполнитель:
Ф.И.О. подробно, телефон/факс