Хорошие продукты и сервисы
Наш Поиск (введите запрос без опечаток)
Наш Поиск по гостам (введите запрос без опечаток)
Поиск
Поиск
Бизнес гороскоп на текущую неделю c 04.11.2024 по 10.11.2024
Открыть шифр замка из трёх цифр с ограничениями

Извещение о неблагоприятной побочной реакции (нпр) лекарственного средства

или поделиться

Извещение о неблагоприятной побочной реакции (нпр) лекарственного средства

Изображение документа
Категории

izveshchenie-o-neblagopriyatnoy-pobochnoy-reaktsii-lekarstvennogo-sredstva


Приложение

к Письму Росздравнадзора

от 15.08.2008 N 01И-518/08


ИЗВЕЩЕНИЕ

О НЕБЛАГОПРИЯТНОЙ ПОБОЧНОЙ РЕАКЦИИ (НПР)

ЛЕКАРСТВЕННОГО СРЕДСТВА


┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

           ┌──┐                        ┌──┐                                      

Сообщение:   первичное                повторное (дата первичного __________)

           └──┘                        └──┘                                      

├──────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────┤

ВРАЧ или другое лицо, сообщающее о НПРИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ                     

                                                                                

Ф.И.О.:                               Инициалы:                                 

Должность и место работы:                      ┌─┐               ┌─┐            

                                      Лечение: амбулаторное  стационарное

                                               └─┘               └─┘            

Адрес учреждения:                     N амбулаторной карты или истории болезни __

Телефон:                              Возраст: _________                        

Подпись:                   Дата:           ┌─┐             ┌─┐                  

                                      Пол: М           Ж                

                                           └─┘             └─┘                  

                                      Вес (кг): ______________                  

├──────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────────┤

            ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО (ЛС), предположительно вызвавшее НПР          

├──────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────┤

Международное                                                                   

непатентованное                                                                 

название (МНН)                                                                  

├──────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────┤

Торговое название (ТН)                                                          

├──────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────┤

Производитель, страна                                                           

├───────────┬──────────┼─────────┬───────────┬───────────────┬─────────────────────┤

Номер серии   Путь   Суточная Дата начала     Дата            Показание     

           введения   доза     терапии  обнаружения ПД                     

├───────────┼──────────┼─────────┼───────────┼───────────────┼─────────────────────┤

                                 /   /        /   /                         

├───────────┴──────────┴─────────┴───────────┴───────────────┴─────────────────────┤

ДРУГИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, принимаемые в течение последних 3 месяцев, включая

         ЛС, принимаемые пациентом самостоятельно (по собственному решению)      

                                                                                 

Укажите "НЕТ", если других лекарств пациент не принимал                          

├───────────┬─────────────┬────────┬───────────┬────────────────┬──────────────────┤

    МНН         ТН        Путь  Дата началаДата прекращения    Показание    

                        введения  терапии      терапии                      

├───────────┼─────────────┼────────┼───────────┼────────────────┼──────────────────┤

                                   /   /        /   /                       

├───────────┼─────────────┼────────┼───────────┼────────────────┼──────────────────┤

                                   /   /        /   /                       

├───────────┼─────────────┼────────┼───────────┼────────────────┼──────────────────┤

                                   /   /        /   /                       

├───────────┼─────────────┼────────┼───────────┼────────────────┼──────────────────┤

                                   /   /        /   /                       

├───────────┼─────────────┼────────┼───────────┼────────────────┼──────────────────┤

                                   /   /        /   /                       

├───────────┴─────────────┴────────┴───────────┴────────────────┴──────────────────┤

         НПР, предположительно связанные с приемом лекарственного средства       

├─────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────────────┤

Диагноз и/или симптомы:                              Дата начала НПР:           

                                                     ______/______/_______      

                                                     ├────────────────────────────┤

                                                     Дата разрешения:           

                                                     _____/______/________      

├─────────────────────────────────────────────────────┴────────────────────────────┤

Предпринятые меры:                                                               

│┌─┐                                          ┌─┐                                 

││ Без лечения                              Отмена подозреваемого ЛС        

│└─┘                                          └─┘                                 

│┌─┐                                          ┌─┐                                 

││ Снижение дозы подозреваемого ЛС          Отмена сопутствующего лечения   

│└─┘                                          └─┘                                 

│┌─┐                                          ┌─┐                                 

││ Лекарственная терапия                    Немедикаментозная терапия (в т.ч.

│└─┘                                          └─┘ хирургическое вмешательство)    

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

Дополнительная лекарственная                  1.                                 

терапия (если понадобилась)                   2.                                 

                                              3.                                 

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

Исход:                                                                           

│┌─┐                                          ┌─┐                                 

││ выздоровление без последствий            госпитализация или ее продление 

│└─┘                                          └─┘                                 

│┌─┐                                          ┌─┐                                 

││ угроза жизни                             инвалидность                    

│└─┘                                          └─┘                                 

│┌─┐                                          ┌─┐                                 

││ состояние без динамики                   рождение ребенка с врожденной   

│└─┘                                          └─┘ аномалией                       

│┌─┐                                          ┌─┐                                 

││ смерть                                   не известно                     

│└─┘                                          └─┘                                 

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

Значимая дополнительная информация, включая анамнестические данные, подозреваемые

лекарственные взаимодействия. Для врожденных аномалий указать все другие ЛС,     

принимаемые во время беременности, а также дату последней менструации.           

Пожалуйста, приложите дополнительные страницы, если это необходимо.              

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘




Ячейка бибилиотеки документов

1612 — ячейка

Гороскоп (бизнес/феншуй) ГОСТы Бланки новых документов, актуальных с 2023 года и производственный календарь 2023 Новые категории на нашем портале Трудовой кодекс ( ТК ) бланки документов

Читайте статьи Крипта #прожиточныйминимум#производственныйкалендарь#пособие#социальноевидео

Рекомендуем документыИзвещение о начале строительства, реконструкции объекта капитального строительства министерства обороны российской федерации (рекомендуемый образец)Извещение о начале строительства, реконструкции, капитального ремонта объекта капитального строительства (в формате Ворд 2023)Извещение о начислении дохода (уточнении начисления) (форма по окуд 0510432) (в формате Эксель)Извещение о начислении субсидии на оплату жилищно-коммунальных услуг в городском округе котельники московской областиИзвещение о начислении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг на территории можайского муниципального района московской областиИзвещение о неблагоприятной побочной реакции (нпр) лекарственного средстваИзвещение о неблагоприятной побочной реакции лекарственного средства или отсутствии ожидаемого терапевтическогоИзвещение о неблагоприятной побочной реакции лекарственного средства или отсутствии ожидаемого терапевтического эффекта (в формате Ворд 2023)Извещение о неблагоприятном событии (инциденте), связанном с применением медицинского изделияИзвещение о невозможности выдачи гражданину справки об отсутствии задолженности по уплате налогов в связи с имеющейся у него задолженностью по уплате налогов (в формате Ворд 2023)Извещение о невозможности выдачи гражданину справки об отсутствии задолженности по уплате налогов в связи с отсутствием приложенных к заявлению о выдаче справки копий документов, удостоверяющих личность физического лица и подтверждающих последнее место жительства данного физического лица на территории российской федерации (в формате Ворд 2023)