izveshchenie-o-neblagopriyatnoy-pobochnoy-reaktsii-lekarstvennogo-sredstva
Приложение
к Письму Росздравнадзора
от 15.08.2008 N 01И-518/08
ИЗВЕЩЕНИЕ
О НЕБЛАГОПРИЯТНОЙ ПОБОЧНОЙ РЕАКЦИИ (НПР)
ЛЕКАРСТВЕННОГО СРЕДСТВА
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ┌──┐ ┌──┐ │
│Сообщение: │ │ первичное │ │ повторное (дата первичного __________)│
│ └──┘ └──┘ │
├──────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────┤
│ВРАЧ или другое лицо, сообщающее о НПР│ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ │
│ │ │
│Ф.И.О.: │Инициалы: │
│Должность и место работы: │ ┌─┐ ┌─┐ │
│ │Лечение: │ │ амбулаторное │ │ стационарное│
│ │ └─┘ └─┘ │
│Адрес учреждения: │N амбулаторной карты или истории болезни __│
│Телефон: │Возраст: _________ │
│Подпись: Дата: │ ┌─┐ ┌─┐ │
│ │Пол: │ │ М │ │ Ж │
│ │ └─┘ └─┘ │
│ │Вес (кг): ______________ │
├──────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────────┤
│ ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО (ЛС), предположительно вызвавшее НПР │
├──────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────┤
│Международное │ │
│непатентованное │ │
│название (МНН) │ │
├──────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────┤
│Торговое название (ТН)│ │
├──────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────┤
│Производитель, страна │ │
├───────────┬──────────┼─────────┬───────────┬───────────────┬─────────────────────┤
│Номер серии│ Путь │Суточная │Дата начала│ Дата │ Показание │
│ │ введения │ доза │ терапии │обнаружения ПД │ │
├───────────┼──────────┼─────────┼───────────┼───────────────┼─────────────────────┤
│ │ │ │ / / │ / / │ │
├───────────┴──────────┴─────────┴───────────┴───────────────┴─────────────────────┤
│ДРУГИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, принимаемые в течение последних 3 месяцев, включая │
│ ЛС, принимаемые пациентом самостоятельно (по собственному решению) │
│ │
│Укажите "НЕТ", если других лекарств пациент не принимал │
├───────────┬─────────────┬────────┬───────────┬────────────────┬──────────────────┤
│ МНН │ ТН │ Путь │Дата начала│Дата прекращения│ Показание │
│ │ │введения│ терапии │ терапии │ │
├───────────┼─────────────┼────────┼───────────┼────────────────┼──────────────────┤
│ │ │ │ / / │ / / │ │
├───────────┼─────────────┼────────┼───────────┼────────────────┼──────────────────┤
│ │ │ │ / / │ / / │ │
├───────────┼─────────────┼────────┼───────────┼────────────────┼──────────────────┤
│ │ │ │ / / │ / / │ │
├───────────┼─────────────┼────────┼───────────┼────────────────┼──────────────────┤
│ │ │ │ / / │ / / │ │
├───────────┼─────────────┼────────┼───────────┼────────────────┼──────────────────┤
│ │ │ │ / / │ / / │ │
├───────────┴─────────────┴────────┴───────────┴────────────────┴──────────────────┤
│ НПР, предположительно связанные с приемом лекарственного средства │
├─────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────────────┤
│Диагноз и/или симптомы: │Дата начала НПР: │
│ │______/______/_______ │
│ ├────────────────────────────┤
│ │Дата разрешения: │
│ │_____/______/________ │
├─────────────────────────────────────────────────────┴────────────────────────────┤
│Предпринятые меры: │
│┌─┐ ┌─┐ │
││ │ Без лечения │ │ Отмена подозреваемого ЛС │
│└─┘ └─┘ │
│┌─┐ ┌─┐ │
││ │ Снижение дозы подозреваемого ЛС │ │ Отмена сопутствующего лечения │
│└─┘ └─┘ │
│┌─┐ ┌─┐ │
││ │ Лекарственная терапия │ │ Немедикаментозная терапия (в т.ч.│
│└─┘ └─┘ хирургическое вмешательство) │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Дополнительная лекарственная 1. │
│терапия (если понадобилась) 2. │
│ 3. │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Исход: │
│┌─┐ ┌─┐ │
││ │ выздоровление без последствий │ │ госпитализация или ее продление │
│└─┘ └─┘ │
│┌─┐ ┌─┐ │
││ │ угроза жизни │ │ инвалидность │
│└─┘ └─┘ │
│┌─┐ ┌─┐ │
││ │ состояние без динамики │ │ рождение ребенка с врожденной │
│└─┘ └─┘ аномалией │
│┌─┐ ┌─┐ │
││ │ смерть │ │ не известно │
│└─┘ └─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Значимая дополнительная информация, включая анамнестические данные, подозреваемые │
│лекарственные взаимодействия. Для врожденных аномалий указать все другие ЛС, │
│принимаемые во время беременности, а также дату последней менструации. │
│Пожалуйста, приложите дополнительные страницы, если это необходимо. │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘