Извещение о неблагоприятной побочной реакции лекарственного средства или отсутствии ожидаемого терапевтического эффекта________________________________________________________________________________Приложение 1 к Методическим рекомендациям Росздравнадзора от 25.10.2008
ИЗВЕЩЕНИЕ О НЕБЛАГОПРИЯТНОЙ ПОБОЧНОЙ РЕАКЦИИ (НПР) ЛЕКАРСТВЕННОГО СРЕДСТВА ИЛИ ОТСУТСТВИИ ОЖИДАЕМОГО ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ЭФФЕКТА---------------------------------------------------------------------------¦ ---- ---- ¦¦Сообщение: ¦ ¦ первичное ¦ ¦ повторное (дата первичного __________)¦¦ ---- ---- ¦+-------------------------------------------------------------------------+¦ВРАЧ или другое лицо, ¦ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ ¦¦сообщающее о НПР ¦Инициалы: ¦¦Ф.И.О.: ¦ --- --- ¦¦Должность и место работы: ¦Лечение: ¦ ¦ амбулаторное ¦ ¦ стационарно妦 ¦ --- --- ¦¦Адрес учреждения: ¦N амбулаторной карты или истории болезни __¦¦Телефон: ¦Возраст: _________ ¦¦Подпись: Дата: ¦ --- --- ¦¦ ¦Пол: ¦ ¦ М ¦ ¦ Ж ¦¦ ¦ --- --- ¦¦ ¦Вес (кг): ______________ ¦+-----------------------------+-------------------------------------------+¦ ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО (ЛС), предположительно вызвавшее НПР ¦+-------------------------------------------------------------------------+¦Международное ¦ ¦¦непатентованное ¦ ¦¦название (МНН) ¦ ¦+----------------------+--------------------------------------------------+¦Торговое название (ТН)¦ ¦+----------------------+--------------------------------------------------+¦Производитель, страна ¦ ¦+----------------------+--------------------------------------------------+¦Номер серии¦ Путь ¦Суточная ¦Дата начала¦ Дата ¦ Показание ¦¦ ¦ введения ¦ доза ¦ терапии ¦обнаружения ПД ¦ ¦+-----------+----------+---------+-----------+---------------+------------+¦ ¦ ¦ ¦ / / ¦ / / ¦ ¦+-----------+----------+---------+-----------+---------------+------------+¦ ДРУГИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, принимаемые в течение последних ¦¦ 3 месяцев, включая ЛС, принимаемые пациентом самостоятельно ¦¦ (по собственному решению) ¦¦ ¦¦Укажите "НЕТ", если других лекарств пациент не принимал ¦+-------------------------------------------------------------------------+¦ МНН ¦ ТН ¦ Путь ¦Дата начала¦Дата прекращения¦ Показание ¦¦ ¦ ¦введения ¦ терапии ¦ терапии ¦ ¦+-----------+----------+---------+-----------+----------------+-----------+¦ ¦ ¦ ¦ / / ¦ / / ¦ ¦+-----------+----------+---------+-----------+----------------+-----------+¦ ¦ ¦ ¦ / / ¦ / / ¦ ¦+-----------+----------+---------+-----------+----------------+-----------+¦ ¦ ¦ ¦ / / ¦ / / ¦ ¦+-----------+----------+---------+-----------+----------------+-----------+¦ ¦ ¦ ¦ / / ¦ / / ¦ ¦+-----------+----------+---------+-----------+----------------+-----------+¦ ¦ ¦ ¦ / / ¦ / / ¦ ¦+-----------+----------+---------+-----------+----------------+-----------+¦ НПР, предположительно связанные с приемом ¦¦ лекарственного средства ¦+-------------------------------------------------------------------------+¦Диагноз и/или симптомы: ¦Дата начала НПР: ¦¦ ¦______/______/_______ ¦¦ +--------------------------+¦ ¦Дата разрешения: ¦¦ ¦______/______/_______ ¦+----------------------------------------------+--------------------------+¦Предпринятые меры: ¦¦--- --- ¦¦¦ ¦ Без лечения ¦ ¦ Отмена подозреваемого ЛС ¦¦--- --- ¦¦--- --- ¦¦¦ ¦ Снижение дозы подозреваемого ЛС ¦ ¦ Отмена сопутствующего лечения ¦¦--- --- ¦¦--- --- ¦¦¦ ¦ Лекарственная терапия ¦ ¦ Немедикаментозная терапия (в т.ч.¦¦--- --- хирургическое вмешательство) ¦+-------------------------------------------------------------------------+¦Дополнительная лекарственная 1. ¦¦терапия (если понадобилась) 2. ¦¦ 3. ¦+-------------------------------------------------------------------------+¦Исход: ¦¦--- --- ¦¦¦ ¦ выздоровление без последствий ¦ ¦ госпитализация или ее продление ¦¦--- --- ¦¦--- --- ¦¦¦ ¦ угроза жизни ¦ ¦ инвалидность ¦¦--- --- ¦¦--- --- ¦¦¦ ¦ состояние без динамики ¦ ¦ рождение ребенка с врожденной ¦¦--- --- аномалией ¦¦--- --- ¦¦¦ ¦ смерть ¦ ¦ не известно ¦¦--- --- ¦+-------------------------------------------------------------------------+¦ Значимая дополнительная информация, включая анамнестические данные,¦¦подозреваемые лекарственные взаимодействия. Для врожденных аномали馦указать все другие ЛС, принимаемые во время беременности, а также дату¦¦последней менструации. ¦¦ Пожалуйста, приложите дополнительные страницы, если это необходимо. ¦--------------------------------------------------------------------------
Гороскоп (бизнес/феншуй) ГОСТы Бланки новых документов, актуальных с 2023 года и производственный календарь 2023 Новые категории на нашем портале Трудовой кодекс ( ТК ) бланки документов
Читайте статьи Крипта #прожиточныйминимум#производственныйкалендарь#пособие#социальноевидео