izveshchenie-o-neblagopriyatnoy-pobochnoy-reaktsii-lekarstvennogo-sredstva
Приложение 1
к Методическим рекомендациям
Росздравнадзора от 25.10.2008
ИЗВЕЩЕНИЕ
О НЕБЛАГОПРИЯТНОЙ ПОБОЧНОЙ РЕАКЦИИ (НПР)
ЛЕКАРСТВЕННОГО СРЕДСТВА ИЛИ ОТСУТСТВИИ ОЖИДАЕМОГО
ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ЭФФЕКТА
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ┌──┐ ┌──┐ │
│Сообщение: │ │ первичное │ │ повторное (дата первичного __________)│
│ └──┘ └──┘ │
├─────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────┤
│ВРАЧ или другое лицо, │ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ │
│сообщающее о НПР │Инициалы: │
│Ф.И.О.: │ ┌─┐ ┌─┐ │
│Должность и место работы: │Лечение: │ │ амбулаторное │ │ стационарное│
│ │ └─┘ └─┘ │
│Адрес учреждения: │N амбулаторной карты или истории болезни __│
│Телефон: │Возраст: _________ │
│Подпись: Дата: │ ┌─┐ ┌─┐ │
│ │Пол: │ │ М │ │ Ж │
│ │ └─┘ └─┘ │
│ │Вес (кг): ______________ │
├─────────────────────────────┴───────────────────────────────────────────┤
│ ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО (ЛС), предположительно вызвавшее НПР │
├──────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────┤
│Международное │ │
│непатентованное │ │
│название (МНН) │ │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│Торговое название (ТН)│ │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│Производитель, страна │ │
├───────────┬──────────┼─────────┬───────────┬───────────────┬────────────┤
│Номер серии│ Путь │Суточная │Дата начала│ Дата │ Показание │
│ │ введения │ доза │ терапии │обнаружения ПД │ │
├───────────┼──────────┼─────────┼───────────┼───────────────┼────────────┤
│ │ │ │ / / │ / / │ │
├───────────┴──────────┴─────────┴───────────┴───────────────┴────────────┤
│ ДРУГИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, принимаемые в течение последних │
│ 3 месяцев, включая ЛС, принимаемые пациентом самостоятельно │
│ (по собственному решению) │
│ │
│Укажите "НЕТ", если других лекарств пациент не принимал │
├───────────┬──────────┬─────────┬───────────┬────────────────┬───────────┤
│ МНН │ ТН │ Путь │Дата начала│Дата прекращения│ Показание │
│ │ │введения │ терапии │ терапии │ │
├───────────┼──────────┼─────────┼───────────┼────────────────┼───────────┤
│ │ │ │ / / │ / / │ │
├───────────┼──────────┼─────────┼───────────┼────────────────┼───────────┤
│ │ │ │ / / │ / / │ │
├───────────┼──────────┼─────────┼───────────┼────────────────┼───────────┤
│ │ │ │ / / │ / / │ │
├───────────┼──────────┼─────────┼───────────┼────────────────┼───────────┤
│ │ │ │ / / │ / / │ │
├───────────┼──────────┼─────────┼───────────┼────────────────┼───────────┤
│ │ │ │ / / │ / / │ │
├───────────┴──────────┴─────────┴───────────┴────────────────┴───────────┤
│ НПР, предположительно связанные с приемом │
│ лекарственного средства │
├──────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────┤
│Диагноз и/или симптомы: │Дата начала НПР: │
│ │______/______/_______ │
│ ├──────────────────────────┤
│ │Дата разрешения: │
│ │______/______/_______ │
├──────────────────────────────────────────────┴──────────────────────────┤
│Предпринятые меры: │
│┌─┐ ┌─┐ │
││ │ Без лечения │ │ Отмена подозреваемого ЛС │
│└─┘ └─┘ │
│┌─┐ ┌─┐ │
││ │ Снижение дозы подозреваемого ЛС │ │ Отмена сопутствующего лечения │
│└─┘ └─┘ │
│┌─┐ ┌─┐ │
││ │ Лекарственная терапия │ │ Немедикаментозная терапия (в т.ч.│
│└─┘ └─┘ хирургическое вмешательство) │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Дополнительная лекарственная 1. │
│терапия (если понадобилась) 2. │
│ 3. │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Исход: │
│┌─┐ ┌─┐ │
││ │ выздоровление без последствий │ │ госпитализация или ее продление │
│└─┘ └─┘ │
│┌─┐ ┌─┐ │
││ │ угроза жизни │ │ инвалидность │
│└─┘ └─┘ │
│┌─┐ ┌─┐ │
││ │ состояние без динамики │ │ рождение ребенка с врожденной │
│└─┘ └─┘ аномалией │
│┌─┐ ┌─┐ │
││ │ смерть │ │ не известно │
│└─┘ └─┘ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Значимая дополнительная информация, включая анамнестические данные,│
│подозреваемые лекарственные взаимодействия. Для врожденных аномалий│
│указать все другие ЛС, принимаемые во время беременности, а также дату│
│последней менструации. │
│ Пожалуйста, приложите дополнительные страницы, если это необходимо. │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘