В ____________________ Арбитражный суд

            Истец: ________________________________________________________

                                  (наименование страховщика)

                             адрес: _______________________________________

                             телефон: ______________, факс: ______________,

                             адрес электронной почты: ____________________.

            Ответчик: _____________________________________________________

                     (наименование или Ф.И.О. предпринимателя страхователя)

                             адрес: _______________________________________

                             телефон: ______________, факс: ______________,

                             адрес электронной почты: ____________________.

                                             Сумма иска: ___________ рублей

                                             Госпошлина: ___________ рублей

                             Исковое заявление

            о возмещении суммы страховой выплаты, произведенной

                в возмещение вреда, причиненного вследствие

             невыполнения страхователем предписаний (указаний)

                федерального органа исполнительной власти,

               обладающего соответствующей компетенцией <1>

    Ответчик является владельцем опасного объекта ________________________.

                                              (наименование, адрес объекта)

"___"____________  ___  г.  между  истцом и ответчиком был заключен договор

страхования гражданской ответственности N _____ на сумму _____ (__________)

руб.

    "___"____________ ___ г. на указанном объекте произошла авария, в связи

с  чем  был  составлен  акт  о  ее  причинах  и  обстоятельствах  N ____ от

"___"____________  ___ г. Актом установлено, что вред потерпевшему причинен

вследствие  невыполнения  ответчиком-страхователем  предписаний  (указаний)

______________________________________________________, которые заключались

         (указать орган исполнительной власти)

в следующем: ______________________________________________.

    Неисполнение    указанных    предписаний    ответчиком   подтверждается

_____________.

    На  основании  страхового акта N ____ от "___"____________ ___ г. истец

выплатил  потерпевшему  ________________________________________  страховое

                            (наименование или Ф.И.О., адрес)

возмещение в сумме в сумме ______ (____________) рублей, что подтверждается

___________________ от "___"____________ ___ г.

    Согласно  п.  1  ст.   13  Федерального  закона  от  27.07.2010 N 225-ФЗ

страховщик вправе предъявить регрессное требование в пределах произведенной

страховой  выплаты  к  страхователю,  если  вред  был  причинен  вследствие

невыполнения   страхователем  предписаний  (указаний)  федерального  органа

исполнительной власти, осуществляющего в пределах своей компетенции функции

по  контролю  и  надзору  в  области  безопасности  соответствующих опасных

производственных   объектов   или   гидротехнических  сооружений,  и  (или)

федерального органа исполнительной власти, уполномоченного на решение задач

в  области защиты населения и территорий от чрезвычайных ситуаций, данных в

соответствии с их компетенцией.

    Требование  о компенсации убытков, возникших после страховой выплаты, в

сумме ______ (__________) рублей в срок до ____________________ в следующем

порядке: ____________________________ ответчик добровольно не удовлетворил,

сославшись на __________________________________ (или: осталось без ответа,

                        (мотивы отказа)

что подтверждается __________________).

    На  основании вышеизложенного и руководствуясь п. 1 ст. 13 Федерального

закона  от  27.07.2010  N  225-ФЗ  "Об обязательном страховании гражданской

ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате

аварии  на  опасном объекте", ст. ст. 125, 126 Арбитражного процессуального

кодекса РФ, прошу:

    В  порядке  регресса  взыскать  с  ответчика в пользу истца компенсацию

суммы  страховой  выплаты  потерпевшему,  произведенной в возмещение вреда,

причиненного  вследствие  невыполнения  ответчиком  предписаний  (указаний)

________________________________________________________, в сумме _________

(компетентный орган федеральной исполнительной власти)

(____________)  рублей  в  срок  до  _________________ в следующем порядке:

______________________________________.

    Приложение:

    1.   Копия   договора   страхования   опасного   объекта   N   ___   от

"___"____________ ___ г.

    2.  Акт о причинах и об обстоятельствах аварии от "___"____________ ___

г. N ___.

    3. Документы, подтверждающие страховой случай.

    4. Страховой акт от "___"____________ ___ г. N ___.

    5. Документы, подтверждающие страховую выплату.

    6. Расчет суммы исковых требований.

    7. Копия предписаний (указаний) компетентного органа.

    8.  Доказательства  невыполнения  предписаний  (указаний) компетентного

органа.

    9. Копия требования истца от "___"____________ ___ г. N ___.

    10. Доказательства отказа ответчика от удовлетворения требования истца.

    11.   Уведомление   о   вручении  или  иные  документы,  подтверждающие

направление  ответчику  копии  искового  заявления  и  приложенных  к  нему

документов, которые у него отсутствуют.

    12.  Копия  свидетельства  о  государственной  регистрации  в  качестве

юридического  лица или индивидуального предпринимателя от "___"____________

___ г. N ____.

    13. Доверенность представителя от "___"____________ ___ г. N ____ (если

исковое заявление подписывается представителем истца).

    14. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины.

    15.  Выписка  из  Единого  государственного  реестра юридических лиц от

"___"____________ ___ г. с указанием сведений о месте нахождения истца.

    16.   Выписка  из  Единого  государственного  реестра  юридических  лиц

(Единого   государственного  реестра  индивидуальных  предпринимателей)  от

"___"____________  ___ г. с указанием сведений о месте нахождения или месте

жительства ответчика <2>.

    17.  Иные  документы,  подтверждающие  обстоятельства, на которых истец

основывает свои требования.

    Истец (представитель)

    ___________________

         (подпись)

                   М.П.

    "___"__________ ____ г.

--------------------------------

<1> Согласно статье 29 Федерального закона от 27.07.2010 N 225-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте" настоящий Федеральный закон вступает в силу с 1 января 2012 года, за исключением положений, для которых настоящей статьей предусмотрены иные сроки вступления в силу.

<2> В соответствии с п. 9 ч. 1 ст. 126 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации вместо указанных в п. п. 14, 15 Приложения документов может быть приложена выписка из Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей о приобретении физическим лицом статуса индивидуального предпринимателя либо прекращении физическим лицом деятельности в качестве индивидуального предпринимателя или иной документ, подтверждающий указанные сведения или отсутствие таковых.