iskovoe-zayavlenie
В ____________________ районный суд
Истец: ___________________________________ <1>
(фамилия, имя, отчество)
адрес: _______________________________________
телефон: ______________, факс: ______________,
адрес электронной почты: ____________________.
Ответчик: ____________________________________
(наименование производителя
лекарственного препарата)
адрес: _______________________________________
телефон: ______________, факс: ______________,
адрес электронной почты: ____________________.
Цена иска __________ рублей
Исковое заявление
о возмещении производителем вреда, причиненного здоровью
(либо жизни) гражданина вследствие применения
лекарственного препарата
В период с "__"________ ___ г. по "__"_______ ___ г. истец (пациент) по
назначению врача ___________________________________ принимал лекарственный
(Ф.И.О., должность)
препарат __________________________________________________________________
(название лекарственного препарата, включая международное
___________________________________________________________________________
непатентованное название, научное название на латинском языке, химическое
_________________________________________________ в форме _________________
и торговое наименование, номер гос. регистрации) (лекарственная
_________ по схеме _____________________________, указанной в инструкции по
форма) (схема приема)
применению от "__"________ ___ г. N ____ (находясь на излечении в _________
_________________________________________________________________________),
(полное наименование, ИНН лечебного учреждения)
что подтверждается __________________________________________________.
(обстоятельства, доказательства)
Производителем препарата является ____________________________________.
В результате лечения указанным препаратом истцу был причинен вред в
форме ухудшения здоровья, повлекшего за собой установление инвалидности I
(II, III) группы (не повлекшего за собой установления инвалидности/
повлекшего за собой смерть пациента), что подтверждается справкой
(заключением) N ___ от "__"________ ___ г., выданной ______________________
__________________________________________________________________________.
(орган, организация или комиссия)
С целью выяснения причин причинения вреда здоровью ________________________
по инициативе _______________________ была проведена экспертиза.
(истец/ответчик)
В результате экспертизы установлено, что такой вред здоровью причинен
вследствие как несоответствия препарата требованиям к качеству, так и
недостоверной информации, содержащейся в инструкции по применению
лекарственного препарата, изданной ответчиком.
Размер причиненного вреда истец оценивает в сумме _______ рублей, в том
числе ________________________, что подтверждается _______________________.
В соответствии с ч. 1 ст. 69 ФЗ "Об обращении лекарственных средств"
производитель лекарственного препарата обязан возместить вред, причиненный
здоровью граждан вследствие применения лекарственного препарата, если
доказано, что:
1) лекарственный препарат применялся по назначению в соответствии с
инструкцией по применению лекарственного препарата и причиной вреда явился
ввод в гражданский оборот недоброкачественного лекарственного препарата;
2) вред здоровью причинен вследствие недостоверной информации,
содержащейся в инструкции по применению лекарственного препарата, изданной
производителем лекарственного препарата.
В соответствии с п. 1 ст. 1085 Гражданского кодекса РФ при причинении
гражданину увечья или ином повреждении его здоровья возмещению подлежит
утраченный потерпевшим заработок (доход), который он имел либо определенно
мог иметь, а также дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением
здоровья, в том числе расходы на лечение, дополнительное питание,
приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход,
санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств,
подготовку к другой профессии, если установлено, что потерпевший нуждается
в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение.
"__"________ ___ г. истец обратился к ответчику с требованием о
возмещении причиненного вреда в сумме __________ рублей в месяц <2>. Но
ответчик добровольно требования истца не удовлетворил, сославшись на
_____________________________.
На основании изложенного и в соответствии с п. 1 ст. 69 ФЗ "Об
обращении лекарственных средств", руководствуясь ст. ст. 3, 22, 131, 132
ГПК РФ,
ПРОШУ:
Взыскать с ответчика в пользу истца денежную компенсацию в размере ____
рублей в месяц <2> за вред, причиненный здоровью (жизни) вследствие
применения лекарственного препарата _______________________________________
(наименование препарата, номер его гос.
____________.
регистрации)
Приложения <3>:
1. Копия искового заявления для ответчика.
2. Документы, подтверждающие обстоятельства, на которых истец
основывает свои требования, копии этих документов для ответчика, если копии
у него отсутствуют.
3. Доверенность или иной документ, удостоверяющие полномочия
представителя истца (если он имеется).
"__"________ ___ г. ________________________
(подпись)
--------------------------------
<1> Перечень лиц, имеющих право на возмещение вреда в случае смерти кормильца, установлен п. 1 ст. 1088 Гражданского кодекса РФ.
<2> Согласно п. 1 ст. 1092 Гражданского кодекса РФ возмещение вреда, вызванного уменьшением трудоспособности или смертью потерпевшего, производится ежемесячными платежами.
При наличии уважительных причин суд с учетом возможностей причинителя вреда может по требованию гражданина, имеющего право на возмещение вреда, присудить ему причитающиеся платежи единовременно, но не более чем за три года.
<3> Согласно пп. 3 п. 1 ст. 333.36 НК РФ от уплаты государственной пошлины по делам, рассматриваемым в судах общей юрисдикции, а также мировыми судьями, освобождаются истцы по искам о возмещении вреда, причиненного увечьем или иным повреждением здоровья, а также смертью кормильца.
Согласно п. 8 ч. 1 ст. 333.20 НК РФ в случае, если истец освобожден от уплаты государственной пошлины в соответствии с данной главой, государственная пошлина уплачивается ответчиком (если он не освобожден от уплаты государственной пошлины) пропорционально размеру удовлетворенных судом исковых требований.