Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 14.08.2008.

                                    В ________________________ районный суд

                                     ______________________________________

                                    Истец: ________________________________

                                                   (Ф.И.О. и адрес)

                                    Ответчик: _____________________________

                                              (наименование уполномоченного

                                                финансового органа, адрес)

                                    Третье лицо: __________________________

                                    _______________________________________

                             ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ

              о возмещении материального и морального вреда,

                    причиненного незаконным осуждением

    Приговором первой (или апелляционной) инстанции _______________________

районного суда от "__"_________ ____ г. я был осужден по __________________

                                                    (указать части, статью)

УК РФ к ________________________________.

                (мера наказания)

    "___"________________ _____ г. определением суда кассационной инстанции

___________________________________________________________________________

                              (наименование)

указанный  приговор  в  отношении  меня  был  отменен, производство по делу

прекращено,   я   был   признан  невиновным  в  совершении  преступления  и

реабилитирован.

    В  результате  незаконного  осуждения  мне  причинен  материальный вред

___________________________________________________________________________

     (указать суммы: утраченного заработка и других трудовых доходов;

__________________________________________________________________________.

       выплаченных штрафов; судебных издержек; расходов на оказание

                            юридической помощи)

    Также мне причинен моральный вред, который я оцениваю в сумме ________.

    В соответствии со ст. 135, 136 УПК РФ, ст. ст. 1070, 1099 - 1101 ГК РФ,

ст. ст. 131 - 132 ГПК РФ

                                  ПРОШУ:

    1. Взыскать  с  ответчика  возмещение вреда, причиненного  в результате

незаконного осуждения, в размере _____________________ рублей.

    2. Взыскать с ответчика компенсацию морального вреда в сумме __ рублей.

    3. В  соответствии с подп. 10 п. 1 ст. 333.36 НК РФ, освободить меня от

уплаты госпошлины.

    Приложения:

    1. Копии искового заявления.

    2. Копия определения суда кассационной инстанции ______________________

от "___"_________ ____ г. N _____.

    3. Копии документов, подтверждающих доводы иска.

    4. Расчет причиненного материального вреда.

    5. Документы, подтверждающие моральный вред.

    "___"________ _____ г.                              ___________________

                                                             (подпись)