Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 08.06.2009.

                                 В _______________ районный (городской) суд

                                 _______________ области (края, республики)

                                 истец: ___________________________________

                                          (фамилия, инициалы, наименование)

                                 адрес: __________________________________,

                                 телефон: ____________, E-mail ___________.

                                 ответчик: ________________________________

                                                  (фамилия, инициалы)

                                 адрес: __________________________________,

                                 телефон: ____________, E-mail ___________.

                             ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ

       о возмещении материального ущерба, причиненного преступлением

    Вступившим  в  силу  приговором  ________________________  суда по делу

номер  _______________ ответчик признан виновным в совершении преступления,

предусмотренного _______________ Уголовного кодекса Российской Федерации. В

результате  преступления  мне  причинен  материальный  ущерб,  в частности:

__________________________________________________________________________.

  (характер реального ущерба, причиненного непосредственно преступлением)

    Факт   причинения   мне   ущерба   преступными   действиями   ответчика

подтверждается ___________________________________________________________.

                               (обстоятельства, доказательства)

    Размер   материального  ущерба  составляет  стоимость  утраченного  или

поврежденного  имущества,  затраты на ремонт поврежденного и восстановление

утраченного  имущества,  расходы  на  лечение  и  последующую реабилитацию,

затраты на погребение (и т.д.), всего на сумму ______ (___________) рублей.

    Добровольно    ответчик   причиненный   мне   материальный   ущерб   не

компенсирует, на мои требования не отвечает.

    На   основании   изложенного,   руководствуясь  статьей  44  Уголовного

процессуального  кодекса  Российской  Федерации,  статьей 1064 Гражданского

кодекса Российской Федерации,

                                  ПРОШУ:

    взыскать  с  ответчика  в возмещение материального ущерба, причиненного

мне преступлением, в сумме ______ (_________) рублей.

    Приложения:

    копия приговора суда от "___"_____ _____ г. N ____;

    расчет материального ущерба;

    документ, подтверждающий оплату государственной пошлины (квитанция);

    копия искового заявления;

    иные письменные доказательства по делу: ___________________________.

    Подлинники  документов,  приложенных  в  копиях,  будут  представлены в

судебном заседании.

    Истец (представитель) _____________

                            (подпись)

    (М.П.)

    "___"_________ ____ г.