iskovoe-zayavlenie
В ____________________ районный суд
Истец: ___________________________________
(фамилия, имя, отчество)
адрес: ___________________________________
телефон: ____________, факс: ____________,
адрес электронной почты: ________________.
Ответчик: ________________________________
(наименование производителя
лекарственного препарата)
адрес: ___________________________________
телефон: ____________, факс: ____________,
адрес электронной почты: ________________.
Цена иска __________ рублей
Исковое заявление
о возмещении производителем вреда, причиненного здоровью
(либо жизни) гражданина вследствие применения
лекарственного препарата
В период с "___"________ ___ г. по "___"________ ___ г. истец (пациент)
по назначению врача ______________________________________________ принимал
(Ф.И.О., должность)
лекарственный препарат ____________________________________________________
(название лекарственного препарата, включая
___________________________________________________________________________
международное непатентованное название, научное название
___________________________________________________________________________
на латинском языке, химическое и торговое наименование, номер гос.
______________ в форме ______________________ по схеме ____________________
регистрации) (лекарственная форма) (схема приема)
_____________, указанной в инструкции по применению от "___"________ ___ г.
N ____ (находясь на излечении в _________________________________________),
(полное наименование, ИНН лечебного учреждения)
что подтверждается __________________________________________________.
(обстоятельства, доказательства)
Производителем препарата является _________________________________.
В результате лечения указанным препаратом истцу был причинен вред в
форме ___________ (ухудшения здоровья, повлекшего за собой установление
инвалидности I (II, III) группы (не повлекшего за собой установления
инвалидности), что подтверждается справкой (заключением) N ___ от
"___"________ ___ г., выданной ________________________________________).
(орган, организация или комиссия)
С целью выяснения причин причинения вреда здоровью __________________
по инициативе ____________________ была проведена экспертиза.
(истец/ответчик)
В результате экспертизы установлено, что такой вред здоровью причинен
вследствие недостоверной информации, содержащейся в инструкции по
применению лекарственного препарата, изданной ответчиком.
Вред, причиненный здоровью истца, оценивается в _______ рублей, в том
числе ____________________, что подтверждается ___________________________.
(обстоятельства, доказательства)
В соответствии с п. 1 ст. 1085 Гражданского кодекса РФ при причинении
гражданину увечья или ином повреждении его здоровья возмещению подлежит
утраченный потерпевшим заработок (доход), который он имел либо определенно
мог иметь, а также дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением
здоровья, в том числе расходы на лечение, дополнительное питание,
приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход,
санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств,
подготовку к другой профессии, если установлено, что потерпевший нуждается
в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение.
В соответствии с п. 2 ч. 1 ст. 69 ФЗ "Об обращении лекарственных
средств" производитель лекарственного препарата обязан возместить вред,
причиненный здоровью граждан вследствие применения лекарственного
препарата, если доказано, что вред здоровью причинен вследствие
недостоверной информации, содержащейся в инструкции по применению
лекарственного препарата, изданной производителем лекарственного препарата.
"___"________ ___ г. истец обратился к ответчику за возмещением
причиненного вреда в сумме __________ рублей в месяц <1>. Но ответчик
добровольно требования истца не удовлетворил, сославшись на
___________________________.
На основании изложенного и в соответствии с п. 2 ч. 1 ст. 69 ФЗ "Об
обращении лекарственных средств", руководствуясь ст. ст. 3, 22, 131, 132
ГПК РФ,
ПРОШУ:
Взыскать с ответчика в пользу истца денежную компенсацию в размере
__________ рублей в месяц <1> за вред, причиненный здоровью (жизни)
_____________________________________________________ вследствие применения
(фамилия, инициалы, дата рождения)
лекарственного препарата _________________________________________________.
(наименование препарата, номер его гос. регистрации)
Приложение <2>:
1. Копия искового заявления для ответчика.
2. Документы, подтверждающие обстоятельства, на которых истец
основывает свои требования, копии этих документов для ответчика, если копии
у него отсутствуют.
3. Доверенность или иной документ, удостоверяющие полномочия
представителя истца (если он имеется).
4. Копия(и) свидетельства о рождении ребенка (детей).
5. Справка о зарплате умершего.
(6. Справка жилищных органов о том, что ребенок (дети) находится(дятся)
на иждивении истца.)
"___"________ ___ г. ________________________
(подпись)
--------------------------------
<1> Согласно абз. 2 п. 1 ст. 1092 Гражданского кодекса РФ при наличии уважительных причин суд с учетом возможностей причинителя вреда может по требованию гражданина, имеющего право на возмещение вреда, присудить ему причитающиеся платежи единовременно, но не более чем за три года.
<2> Согласно п. 3 ч. 1 ст. 333.36 НК РФ от уплаты государственной пошлины по делам, рассматриваемым в судах общей юрисдикции, а также мировыми судьями, освобождаются истцы по искам о возмещении вреда, причиненного увечьем или иным повреждением здоровья, а также смертью кормильца.
Согласно п. 8 ч. 1 ст. 333.20 НК РФ в случае, если истец освобожден от уплаты государственной пошлины в соответствии с данной главой, государственная пошлина уплачивается ответчиком (если он не освобожден от уплаты государственной пошлины) пропорционально размеру удовлетворенных судом исковых требований.